What are the differences in treatment for bacterial vaginosis (BV), vulvovaginal candidiasis, and trichomoniasis?

Diferencias en el Tratamiento de Vaginosis Bacteriana, Candidiasis Vulvovaginal y Tricomoniasis

Las tres infecciones vaginales más comunes requieren tratamientos completamente diferentes: metronidazol oral o intravaginal para vaginosis bacteriana, azoles tópicos u orales para candidiasis, y metronidazol oral en dosis única o por 7 días para tricomoniasis, siendo crítico el diagnóstico correcto antes de iniciar terapia.

Vaginosis Bacteriana (VB)

Diagnóstico

• Requiere 3 de 4 criterios de Amsel: descarga homogénea blanca no inflamatoria, pH >4.5, prueba de aminas positiva ("whiff test"), y células clave en preparación húmeda 1
• La tinción de Gram con sistema de puntuación de Nugent (≥4) es el método de laboratorio más objetivo 2

Tratamiento de Primera Línea

Regímenes recomendados (igualmente eficaces): 1

• Metronidazol 500 mg oral dos veces al día por 7 días (régimen preferido)
• Metronidazol gel 0.75%, un aplicador completo (5g) intravaginal una vez al día por 5 días
• Clindamicina crema 2%, un aplicador completo (5g) intravaginal al acostarse por 7 días

Regímenes Alternativos (Menor Eficacia)

• Metronidazol 2g oral en dosis única 1
• Clindamicina 300mg oral dos veces al día por 7 días 1
• Óvulos de clindamicina 100g intravaginal al acostarse por 3 días 1

Consideraciones Especiales

• Embarazo: Metronidazol 250mg oral tres veces al día por 7 días (dosis reducida para minimizar exposición fetal) 1
• Las mujeres embarazadas de alto riesgo (parto prematuro previo) deben ser tamizadas y tratadas en el primer trimestre 1
• Advertencia crítica: Evitar alcohol durante tratamiento con metronidazol y 24 horas después 1
• La crema de clindamicina es a base de aceite y puede debilitar condones de látex 1
• No se recomienda tratamiento de parejas sexuales 1

Tricomoniasis

Diagnóstico

• Descarga amarillo-verdosa profusa y maloliente con irritación vulvovaginal 1
• pH >4.5 en 70% de casos 3
• Microhemorragias cervicales puntiformes en 25% de casos 3
• Tricomonas móviles en preparación húmeda (sensibilidad 50-75%) 3
• Pruebas de antígeno por inmunoensayo o amplificación de ácidos nucleicos son más sensibles 4

Tratamiento de Primera Línea

Régimen recomendado: 1, 5

• Metronidazol 2g oral en dosis única (tasa de curación 90-95%)

Régimen alternativo: 1, 5

• Metronidazol 500mg oral dos veces al día por 7 días (igualmente eficaz)

Manejo de Falla Terapéutica

• Primera falla: Re-tratar con metronidazol 500mg dos veces al día por 7 días 1, 5
• Falla repetida: Metronidazol 2g oral una vez al día por 3-5 días 1, 5
• Si persiste falla con reinfección excluida, consultar especialista y determinar susceptibilidad 1, 5

Consideraciones Críticas

• Tratamiento de parejas sexuales es OBLIGATORIO para prevenir reinfección 1, 5
• Evitar relaciones sexuales hasta que ambos completen tratamiento y estén asintomáticos 1, 5
• Embarazo: Contraindicado en primer trimestre; después del primer trimestre usar metronidazol 2g dosis única 1
• El tratamiento en embarazo es importante para prevenir ruptura prematura de membranas y parto prematuro 1, 4
• Pacientes con VIH reciben mismo tratamiento 1, 5
• No se requiere prueba de curación si asintomático 1, 4

Candidiasis Vulvovaginal

Diagnóstico

• Prurito vulvar intenso, descarga blanca espesa tipo "requesón", eritema vaginal y vulvar 1, 3
• pH vaginal normal (3.8-4.2) en casos no complicados 3
• Hifas o levaduras en gemación en examen microscópico (sensibilidad 50-70%) 3
• Candida albicans es más común, pero C. tropicalis y C. glabrata son cada vez más prevalentes 3

Tratamiento

• Azoles tópicos y fluconazol oral son igualmente eficaces (tasa de curación 80-90%) 1, 4
• Los azoles tópicos son más efectivos que nistatina 1
• Aproximadamente 15% de C. albicans son resistentes a clotrimazol y miconazol 3

Candidiasis Vulvovaginal Recurrente (≥4 episodios/año)

Terapia de mantenimiento: 4

• Fluconazol 150mg semanal por hasta 6 meses después de terapia inicial exitosa
• Infecciones sintomáticas tratadas con azoles tópicos pueden requerir cursos más prolongados 4

Diferencias Clave con Otras Infecciones

• pH normal distingue candidiasis de VB y tricomoniasis (ambas pH >4.5) 3, 6
• No es infección de transmisión sexual, no requiere tratamiento de pareja 1
• Puede coexistir con otras infecciones vaginales 1

Trampa Común: Candidiasis Post-Tratamiento de VB

• 12.5-30.4% de mujeres desarrollan candidiasis vulvovaginal después de tratamiento para VB 7
• Mayor incidencia con metronidazol gel intravaginal (30.4%) comparado con metronidazol oral (12.5%) o clindamicina crema (14.8%) 7

Algoritmo de Decisión Basado en Hallazgos Clínicos

Si pH >4.5:

• Células clave + prueba de aminas positiva → VB (metronidazol)
• Tricomonas móviles + descarga espumosa → Tricomoniasis (metronidazol 2g dosis única + tratar pareja)

Si pH ≤4.5:

• Hifas/levaduras + prurito intenso → Candidiasis (azoles tópicos u orales)

Caveat crítico: Siempre excluir coinfecciones (Trichomonas, Chlamydia, Neisseria gonorrhoeae, Candida, Herpes simplex) antes de diagnosticar VB 2