Metas de Presión Arterial en Infarto Agudo al Miocardio Posterior a Trombólisis
La presión arterial debe mantenerse estrictamente por debajo de 180/105 mmHg durante las primeras 24 horas después de la administración de terapia trombolítica en pacientes con infarto agudo al miocardio con elevación del ST. 1
Objetivos Específicos de Presión Arterial Post-Trombólisis
Durante las Primeras 24 Horas (Fase Crítica)
Mantener PA <180/105 mmHg es el objetivo mandatorio durante las primeras 24 horas después de la trombólisis para minimizar el riesgo de hemorragia intracraneal 1
La monitorización debe ser cada 15 minutos durante la infusión del trombolítico, luego cada 15 minutos por 2 horas adicionales, después cada 30 minutos por 6 horas, y finalmente cada hora por 16 horas 1
Si la PA no puede reducirse y mantenerse por debajo de 185/110 mmHg antes de la trombólisis, el tratamiento trombolítico NO debe administrarse 1
Contraindicaciones Relacionadas con Presión Arterial
Contraindicación relativa (Clase IIb): PA >180/110 mmHg al momento de presentación en contexto de infarto de alto riesgo, ya que el riesgo de hemorragia intracraneal es mayor y debe sopesarse cuidadosamente contra el beneficio potencial 1
Contraindicación relativa: Hipertensión refractaria (PA sistólica >180 mmHg) según las guías europeas 1
Manejo Farmacológico de Hipertensión Aguda
Labetalol es el agente preferido para control de PA en el contexto agudo post-trombólisis 2
Nicardipina es una alternativa aceptable, especialmente si existe bradicardia o insuficiencia cardíaca congestiva 2
Evitar caídas precipitadas de presión arterial que puedan comprometer la perfusión miocárdica, especialmente en la zona de penumbra isquémica 1, 2
Consideraciones Fisiopatológicas Importantes
Riesgo de Hemorragia Intracraneal
El riesgo de hemorragia intracraneal aumenta significativamente cuando la PA de presentación es >180/110 mmHg 1
Predictores significativos de hemorragia intracraneal incluyen: bajo peso, sexo femenino, enfermedad cerebrovascular previa, e hipertensión sistólica y diastólica al ingreso 1
En los ensayos más recientes, la hemorragia intracraneal ocurrió en 0.9-1.0% de la población total estudiada 1
Perfusión Miocárdica
La presión arterial elevada puede aumentar la perfusión cerebral y miocárdica en la zona isquémica donde la autorregulación está perdida y la perfusión depende directamente de la presión 1, 2
Precaución con presión diastólica baja: Una PA diastólica <60 mmHg se asocia con daño miocárdico subclínico y eventos coronarios, particularmente en pacientes con PA sistólica ≥120 mmHg 3
Manejo a Largo Plazo (Después de las Primeras 24 Horas)
Objetivos de Control Crónico
Meta de PA <130/80 mmHg para pacientes con antecedente de infarto al miocardio según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología 1
En pacientes ancianos y frágiles, el objetivo puede ser más flexible, mientras que en pacientes de muy alto riesgo que toleran múltiples fármacos antihipertensivos, puede considerarse un objetivo <120 mmHg 1
Inicio de Terapia Antihipertensiva
La terapia antihipertensiva debe iniciarse antes del alta hospitalaria en pacientes con indicación para reducción de PA 2
Iniciar o reiniciar medicación antihipertensiva es razonable en pacientes neurológicamente estables con PA >140/90 mmHg durante la hospitalización para mejorar el control a largo plazo 2
Errores Comunes a Evitar
No reducir la PA demasiado agresivamente en la fase aguda, ya que puede comprometer la perfusión miocárdica y cerebral 2
No permitir que la PA diastólica caiga por debajo de 70 mmHg, y particularmente no por debajo de 60 mmHg, al titular el tratamiento para alcanzar PA sistólica <140 mmHg 3
No tratar PA <220/120 mmHg en las primeras 48-72 horas en pacientes que no reciben trombólisis, ya que esto ha demostrado ser ineficaz para prevenir muerte o dependencia 2
No olvidar reiniciar medicamentos antihipertensivos después de la fase aguda (≥3 días) en pacientes con hipertensión preexistente 2