Manejo de Cardiomiopatía Periparto NYHA II con Metildopa, Hidralazina, Lisinopril y Heparina
El lisinopril debe suspenderse inmediatamente si la paciente aún está embarazada, ya que los inhibidores de la ECA están absolutamente contraindicados durante el embarazo por toxicidad renal fetal grave y efectos teratogénicos (FDA Categoría D). 1, 2
Ajuste Inmediato del Régimen Farmacológico
Durante el Embarazo
Suspender lisinopril de inmediato y optimizar el siguiente régimen: 1, 2
Hidralazina con nitratos de acción prolongada: Esta combinación es el tratamiento de elección para reemplazar los inhibidores de la ECA/ARA-II durante el embarazo, proporcionando vasodilatación sin riesgos teratogénicos 1, 2
Betabloqueadores beta-1 selectivos (como metoprolol): Son seguros durante el embarazo y deben iniciarse o continuarse; se prefieren los beta-1 selectivos porque el bloqueo beta-2 puede tener acción anti-tocolítica 1, 2
Metildopa: Puede continuarse como antihipertensivo adicional si es necesario para control de presión arterial 2
Diuréticos (furosemida o hidroclorotiazida): Usar con moderación solo si hay congestión pulmonar presente, ya que pueden disminuir el flujo sanguíneo placentario 1, 2
Heparina (no fraccionada o de bajo peso molecular): Continuar anticoagulación dado que el LVEF probablemente es <35% en NYHA II; la warfarina está contraindicada por fetotoxicidad 1, 2
Después del Parto
Cambiar inmediatamente a inhibidores de la ECA como captopril, enalapril o quinapril, que son seguros durante la lactancia 1, 2
- Continuar betabloqueadores 2
- Reiniciar anticoagulantes en consulta con obstetricia/anestesiología cuando el sangrado posparto haya cesado y se haya retirado el catéter epidural/espinal 1
- Administrar dosis única IV de furosemida después del parto para manejar la autotransfusión de sangre de extremidades inferiores y útero contraído 1
Terapia Específica para Cardiomiopatía Periparto
Considerar bromocriptina 2.5 mg dos veces al día por 2 semanas, seguido de 2.5 mg diario por 4 semanas si LVEF <35% en el posparto, ya que estudios piloto muestran recuperación significativa del LVEF (27% basal a 58% a 6 meses, P=0.012) comparado con terapia estándar 1, 2
- Advertencia crítica: La bromocriptina requiere anticoagulación terapéutica obligatoria debido al riesgo aumentado de trombosis 1, 2
- No se recomienda la lactancia materna en pacientes con cardiomiopatía periparto debido a los efectos negativos postulados de los subfragmentos de prolactina 1
Manejo del Trabajo de Parto y Parto
Si la paciente aún está embarazada: 1, 3
- Conducir el trabajo de parto en área de alto cuidado con monitoreo hemodinámico invasivo continuo y drenaje con catéter urinario 1
- Analgesia epidural preferida durante el trabajo de parto porque estabiliza el gasto cardíaco 1, 3
- Posición lateral izquierda para asegurar retorno venoso adecuado, aunque puede necesitarse posición sentada si hay insuficiencia cardíaca 1
- Acortar el segundo período con fórceps bajo o parto asistido por vacío para reducir el esfuerzo 1
- Usar dosis única IM de oxitocina para el tercer período; la ergometrina está contraindicada (riesgo >10% de vasoconstricción e hipertensión) 1, 3
- Suspender heparina cuando comiencen las contracciones 1
Consideraciones sobre Dispositivos
Diferir la colocación de DAI por al menos 6 meses, ya que aproximadamente 50% de pacientes con cardiomiopatía periparto muestran mejoría sustancial o normalización de la función del VI en este período 1, 2
- Si persiste disfunción severa del VI a los 6 meses con terapia médica óptima, considerar DAI (combinado con TRC si NYHA III-IV y QRS >120 ms) 1
Errores Críticos a Evitar
- Nunca usar inhibidores de la ECA o ARA-II durante el embarazo, independientemente de la severidad de la insuficiencia cardíaca 1, 2
- Evitar espironolactona durante el embarazo por efectos antiandrogénicos en el primer trimestre 1, 2
- Evitar sobrediuresis que puede comprometer la perfusión placentaria 1, 2
- No usar ergometrina en el tercer período del trabajo de parto 1, 3
Pronóstico
Las tasas de mortalidad varían de 1-30% dependiendo de la ubicación geográfica y acceso a cuidados; 30-50% de pacientes se recuperan con función sistólica del VI normalizada 2, 4, 5