Tratamiento de la Infección por Clostridioides difficile con Toxina A/B Positiva
Para un paciente con toxina A/B de Clostridioides difficile positiva en el test de heces GI MAP, el tratamiento de primera línea es vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días, independientemente de la severidad de la enfermedad. 1
Evaluación Inicial de la Severidad
Antes de iniciar el tratamiento, es fundamental clasificar la severidad de la infección para optimizar el manejo:
- Frecuencia de deposiciones < 4 veces al día
- Leucocitos < 15,000 células/mL
- Creatinina sérica < 1.5 mg/dL
- Sin signos de colitis severa
- Fiebre (temperatura > 38.5°C)
- Escalofríos incontrolables
- Inestabilidad hemodinámica o signos de shock séptico
- Signos de peritonitis (dolor abdominal, rebote, defensa)
- Íleo (vómitos, ausencia de evacuaciones)
- Leucocitosis marcada (≥ 15,000 células/mL)
- Elevación de creatinina sérica (> 1.5 mg/dL o aumento > 50% del basal)
- Lactato sérico elevado
- Colitis pseudomembranosa en endoscopia
Algoritmo de Tratamiento
Primera Línea para Episodio Inicial
Vancomicina oral 125 mg cuatro veces al día durante 10 días es el tratamiento recomendado tanto para infección no severa como severa. 1, 2 Esta recomendación del American College of Gastroenterology representa un cambio importante respecto a guías previas que diferenciaban el tratamiento según severidad.
- Fidaxomicina oral 200 mg dos veces al día durante 10 días (particularmente útil en pacientes con alto riesgo de recurrencia: ancianos, múltiples comorbilidades, uso concomitante de antibióticos) 3, 4
- Metronidazol 500 mg tres veces al día durante 10 días (limitado a episodios iniciales leves-moderados cuando el acceso a vancomicina o fidaxomicina es limitado) 2
Consideraciones Importantes sobre Metronidazol
El metronidazol ha perdido su posición como primera línea debido a: 2
- Tasas de éxito clínico inferiores comparado con vancomicina
- Factores asociados con falla: edad > 60 años, fiebre, hipoalbuminemia, leucocitosis periférica, estancia en UCI
- Tiempo más prolongado hasta mejoría sintomática
- Riesgo de neurotoxicidad acumulativa e irreversible con cursos repetidos o prolongados
Tratamiento de Infección Fulminante
Si el paciente presenta signos de enfermedad fulminante (hipotensión, shock, íleo o megacolon tóxico): 2
- Vancomicina oral 500 mg cuatro veces al día (dosis aumentada)
- Si hay íleo presente: agregar vancomicina rectal 500 mg en 100 mL de solución salina normal cada 6 horas como enema de retención 2
- Considerar metronidazol intravenoso 500 mg tres veces al día como terapia adicional 3
Medidas de Soporte y Precauciones Críticas
Suspender antibióticos innecesarios inmediatamente para reducir el riesgo de recurrencia. 1, 2 Si se requiere continuar antibioterapia para otra infección, preferir agentes menos asociados con CDI: aminoglucósidos parenterales, sulfonamidas, macrólidos, vancomicina o tetraciclina/tigeciclina. 3
- Agentes antiperistálticos (loperamida)
- Opiáceos (especialmente en fase aguda)
- Estos pueden empeorar el cuadro y aumentar el riesgo de megacolon tóxico
Manejo de soporte: 1
- Reanimación con líquidos intravenosos para corregir depleción de volumen
- Reposición de electrolitos
- Considerar suplementación de albúmina si hipoalbuminemia severa (< 2 g/dL)
Evaluación de Respuesta al Tratamiento
Respuesta esperada: 3
- Disminución de la frecuencia de deposiciones o mejoría en consistencia después de 3 días
- Sin desarrollo de nuevos signos de colitis severa
Falla terapéutica: ausencia de respuesta después de 3-5 días. 3 En estos casos, reevaluar severidad y considerar escalamiento de tratamiento o consulta quirúrgica.
Tratamiento de Recurrencias
- Tratar con el mismo régimen del episodio inicial, a menos que la enfermedad haya progresado de no severa a severa
- Vancomicina 125 mg cuatro veces al día durante 10 días o fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días
Segunda o subsecuentes recurrencias: 1, 5
- Vancomicina en régimen escalonado/pulsado
- Fidaxomicina 200 mg dos veces al día durante 10 días
- Considerar trasplante de microbiota fecal para múltiples recurrencias 1
Indicaciones Quirúrgicas
Consulta quirúrgica urgente y considerar colectomía si: 1, 5
- Perforación del colon
- Inflamación sistémica y deterioro clínico sin respuesta a antibioterapia
- Megacolon tóxico o íleo severo
- Lactato sérico > 5.0 mmol/L
La cirugía debe realizarse preferiblemente antes de que la colitis sea muy severa, ya que la mortalidad aumenta significativamente con el retraso. 3
Control de Infecciones
Medidas esenciales: 1
- Lavado de manos estricto con agua y jabón (el alcohol no inactiva las esporas de C. difficile)
- Aislamiento del paciente hasta resolución de la diarrea (heces formadas durante al menos 48 horas)
- Desinfección ambiental con agentes esporicidas
Consideraciones Especiales
Bezlotoxumab: 3 Este anticuerpo monoclonal puede prevenir recurrencias de CDI, particularmente en:
- Pacientes con cepa epidémica 027
- Pacientes inmunocomprometidos
- Pacientes con CDI severa
Inhibidores de bomba de protones: 3 Aunque existe asociación clínica entre uso de IBP y CDI, no hay evidencia de ensayos controlados que justifique suspenderlos rutinariamente. Sin embargo, descontinuar IBP innecesarios es una práctica prudente.