Causas de Hiperlactatemia
La hiperlactatemia se clasifica en Tipo A (relacionada con hipoperfusión tisular y hipoxia) y Tipo B (sin hipoperfusión evidente), siendo las causas más comunes la sepsis/shock séptico, el shock cardiogénico, la toxicidad medicamentosa y la insuficiencia hepática. 1
Clasificación Fisiopatológica
La hiperlactatemia se divide en dos categorías principales según su mecanismo:
Tipo A: Hipoperfusión Tisular e Hipoxia
La hipoperfusión tisular y la hipoxia representan la causa más común de hiperlactatemia, resultando de un suministro inadecuado de oxígeno a los tejidos que causa metabolismo anaeróbico. 2
Las causas específicas incluyen:
Sepsis y shock séptico: Representa el 34% de los casos de hiperlactatemia severa (>10 mmol/L), causada tanto por hipoperfusión tisular como por mediadores inflamatorios que afectan el metabolismo celular. 3, 2
Estados de shock: El shock cardiogénico representa el 19.3% de los casos de hiperlactatemia severa, seguido por otros tipos de shock (hipovolémico, distributivo) que comprometen la perfusión tisular. 3, 2
Reanimación cardiopulmonar: Representa el 13.8% de los casos de hiperlactatemia severa. 3
Trauma y shock hemorrágico: Los niveles elevados de lactato se correlacionan con la mortalidad en trauma mayor. 2
Tipo B: Sin Hipoperfusión Evidente
La glucólisis aeróbica acelerada por estimulación beta-adrenérgica excesiva puede aumentar el lactato sin hipoxia tisular. 2, 1
Las causas específicas incluyen:
Insuficiencia hepática: Causa hiperlactatemia debido a la disminución del aclaramiento de lactato, ya que el hígado es el principal órgano responsable del metabolismo del lactato. 1, 4
Neoplasias: Identificadas como contribuyentes frecuentes al desarrollo de hiperlactatemia severa. 5
Isquemia regional: Puede causar hiperlactatemia sin evidencia de shock global. 5
Causas Medicamentosas
Metformina
La metformina causa acidosis láctica con una incidencia de 2-9 casos por 100,000 pacientes/año, particularmente en pacientes con aclaramiento renal comprometido (TFGe <30 mL/min/1.73 m²), aclaramiento de lactato alterado (insuficiencia hepática), o condiciones que causan metabolismo anaeróbico (sepsis, hipoxia). 1, 4
Los factores de riesgo específicos incluyen:
- Insuficiencia renal: La metformina está contraindicada con TFGe <30 mL/min/1.73 m². 4
- Edad ≥65 años: Mayor riesgo debido a mayor probabilidad de deterioro hepático, renal o cardíaco. 4
- Insuficiencia hepática: Evitar el uso en pacientes con evidencia clínica o de laboratorio de enfermedad hepática. 4
- Estados hipóxicos: Insuficiencia cardíaca congestiva aguda, infarto de miocardio, sepsis. 4
- Consumo excesivo de alcohol: Potencia el efecto de la metformina sobre el metabolismo del lactato. 4
- Estudios radiológicos con contraste: Suspender la metformina en pacientes con TFGe 30-60 mL/min/1.73 m² durante procedimientos con contraste yodado. 4
Antirretrovirales
Los análogos nucleósidos de transcriptasa reversa (NRTIs), especialmente stavudina y didanosina, pueden causar hiperlactatemia con una incidencia estimada de 1.3 casos por 1000 personas-año de exposición, particularmente cuando se usan en combinación. 1, 6
Los síntomas iniciales incluyen náusea, vómito, dolor abdominal, disnea y debilidad, desarrollándose típicamente después de >6 meses de tratamiento. 6, 1 Se han reportado tres muertes maternas por acidosis láctica en mujeres embarazadas que recibían stavudina y didanosina en combinación. 6
Epinefrina
La epinefrina causa hiperlactatemia a través de la estimulación de receptores beta-2-adrenérgicos en el músculo esquelético, activando la glucogenólisis y glucólisis, lo que aumenta la producción de lactato independientemente de la perfusión tisular. 2, 7 Esta hiperlactatemia inducida por epinefrina no requiere intervención específica. 7
Condiciones Metabólicas Específicas
Acidosis láctica tipo D: Puede ocurrir en pacientes con síndrome de intestino corto y colon preservado, causada por fermentación bacteriana de carbohidratos. 1
Hipotiroidismo primario severo: Puede acompañarse de hiperprolactinemia e hiperlactatemia. 6
Enfermedad renal crónica: Asociada con hiperlactatemia en 30-65% de pacientes adultos debido al aumento de la secreción de prolactina y reducción del aclaramiento renal. 6
Interpretación de Niveles de Lactato
Los niveles de lactato de 2-5 mmol/L se consideran elevados, >5 mmol/L anormales y >10 mmol/L indicativos de una situación seria y potencialmente mortal. 1
- Lactato >2 mmol/L: Indica hipoperfusión tisular potencial en el contexto de sepsis. 6, 2
- Lactato >4 mmol/L: Define hiperlactatemia severa y es predictor independiente de mortalidad en pacientes sin diabetes. 5
- Lactato >10 mmol/L: Asociado con mortalidad en UCI del 78.2%. 3
Consideraciones Especiales en Diabetes Mellitus
Los pacientes con diabetes mellitus tienen niveles de lactato más elevados (6.3 ± 3.4 mmol/L vs 5.1 ± 3.2 mmol/L en no diabéticos), y los mismos valores de lactato pueden no tener igual capacidad pronóstica en situaciones agudas. 5 En el análisis multivariado, los valores de lactato >4 mmol/L fueron predictores independientes de mortalidad en pacientes sin diabetes, pero no en pacientes diabéticos. 5
Significado Pronóstico
La hiperlactatemia se asocia con peor pronóstico independientemente de la fuente, y los niveles elevados de lactato se asocian con muerte en UCI. 1, 3
Aclaramiento de lactato: La normalización de los niveles de lactato dentro de 24 horas se asocia con 100% de supervivencia en pacientes con trauma, disminuyendo a 77.8% si la normalización ocurre dentro de 48 horas, y a 13.6% si los niveles permanecen elevados más allá de 48 horas. 2
Hiperlactatemia de inicio tardío: La hiperlactatemia que se desarrolla >24 horas después del ingreso a UCI tiene una mortalidad significativamente mayor (89.1%) que la que se desarrolla ≤24 horas (69.9%). 3
Aclaramiento a las 12 horas: Un aclaramiento de lactato <32.8% a las 12 horas se asocia con mortalidad en UCI del 96.6%. 3