Terapia de Sustitución Renal en Pacientes Femeninas
Recomendación Principal
El trasplante renal debe considerarse la opción de tratamiento preferida para pacientes femeninas con enfermedad renal terminal (ERT), ya que ofrece los mejores resultados en mortalidad y calidad de vida. 1
Opciones de Terapia de Sustitución Renal
Trasplante Renal (Primera Línea)
- El trasplante renal con donante vivo pre-emptivo debe considerarse cuando la TFG es <20 ml/min/1.73 m² con evidencia de enfermedad renal crónica progresiva e irreversible durante 6-12 meses. 1
- El trasplante replica la fisiología renal normal mucho más estrechamente que cualquier modalidad de diálisis. 2
- El 90% de los receptores de trasplante de donante vivo en el Reino Unido estaban vivos diez años después, comparado con 74% de receptores de donante fallecido. 2
Hemodiálisis
Hemodiálisis Convencional (Tres Veces por Semana)
- Se recomienda un Kt/V objetivo de 1.4 por sesión de hemodiálisis para pacientes tratadas tres veces por semana, con un Kt/V mínimo administrado de 1.2. 3
- Se debe prescribir un mínimo absoluto de 3 horas por sesión para pacientes con función renal residual baja (<2 mL/min). 3
- Considere sesiones adicionales o tiempos de tratamiento más prolongados para pacientes con grandes ganancias de peso, tasas altas de ultrafiltración, presión arterial mal controlada, o control metabólico deficiente. 3
Hemodiálisis Frecuente (Alternativa Superior)
- La hemodiálisis frecuente corta en centro (más de tres veces por semana) debe ofrecerse como alternativa a la hemodiálisis convencional después de considerar las preferencias individuales, los beneficios potenciales de calidad de vida y fisiológicos, y los riesgos. 3
- Las pacientes deben ser informadas sobre los riesgos, incluyendo un posible aumento en procedimientos de acceso vascular y potencial de hipotensión durante la diálisis. 3
Hemodiálisis Domiciliaria Prolongada
- Considere la hemodiálisis domiciliaria prolongada (6-8 horas, 3-6 noches por semana) para pacientes que prefieren esta terapia por consideraciones de estilo de vida. 3
- Informe a las pacientes sobre los riesgos: posible aumento en complicaciones de acceso vascular, potencial de mayor carga para el cuidador, y declive acelerado de la función renal residual. 3
- La hemodiálisis diaria resulta en mejora del control de presión arterial, depuración de solutos, manejo de anemia, y confiere un beneficio significativo de supervivencia. 4
Diálisis Peritoneal
- No existe evidencia concluyente de que alguna modalidad de diálisis sea superior, y a menos que existan razones obvias por las cuales una terapia sea inadecuada, la preferencia de la paciente es usualmente el factor decisivo. 2
- La diálisis peritoneal puede realizarse en casa, permitiendo mayor flexibilidad e independencia. 4
- La diálisis peritoneal no proporciona el mismo nivel de remoción de líquidos y toxinas que la hemodiálisis, y muchas pacientes se verán obligadas a transferirse a hemodiálisis dentro de dos a tres años a medida que la diálisis peritoneal pierde efectividad gradualmente. 2
- En promedio, las pacientes pueden tener cuatro años de diálisis peritoneal exitosa antes de necesitar cambiar a un modo alternativo de terapia de sustitución renal. 4
Manejo Conservador
- El manejo conservador debe ofrecerse como opción para pacientes que eligen no seguir terapia de sustitución renal. 1
- Esto debe ser apoyado por un programa de manejo integral que incluya cuidados paliativos para el manejo de síntomas. 1
- El enfoque paliativo de la ERT es una alternativa razonable a la diálisis, particularmente para individuos con expectativa de vida limitada, con condiciones comórbidas severas, o que desean evitar intervenciones médicas. 5
Consideraciones Especiales para Mujeres
Embarazo y Enfermedad Renal Terminal
- Durante el embarazo, las mujeres con enfermedad renal terminal deben recibir hemodiálisis frecuente prolongada, ya sea en centro o en casa, dependiendo de la conveniencia. 3
- Existe una relación dosis-respuesta aproximada entre la intensidad de la diálisis y los resultados del embarazo, con tasas de nacidos vivos de 48% en mujeres dializadas por 20 horas o menos por semana, 75% en mujeres dializadas por 30 horas por semana, y 85% en mujeres dializadas por más de 36 horas por semana. 3
- Las mujeres que recibieron un tiempo semanal de hemodiálisis de 48 ± 5 horas al menos 6 noches por semana llevaron sus embarazos a una media de 36 semanas, con una tasa de nacidos vivos del 86% y peso medio al nacer de 2,118 ± 857 g. 3
Inicio de la Diálisis
La decisión de iniciar diálisis de mantenimiento debe basarse principalmente en una evaluación de signos y/o síntomas asociados con uremia, evidencia de desgaste proteico-energético, y la capacidad de manejar de manera segura las anomalías metabólicas y/o la sobrecarga de volumen con terapia médica, en lugar de un nivel específico de función renal en ausencia de tales signos y síntomas. 3
- La diálisis debe iniciarse cuando están presentes uno o más de los siguientes: síntomas/signos atribuibles a insuficiencia renal; incapacidad para controlar el estado de volumen o la presión arterial; deterioro progresivo del estado nutricional; o deterioro cognitivo. 1
- Esto típicamente ocurre cuando la TFG está entre 5-10 ml/min/1.73 m², pero no debe basarse únicamente en estimaciones de función renal. 1
Acceso Vascular para Hemodiálisis
- Las fístulas arteriovenosas (FAV) o injertos arteriovenosos (IAV) son preferidos sobre los catéteres venosos centrales tunelizados (CVC). 1
- Para pacientes que usan FAV con hemodiálisis intensiva, se recomienda la técnica de canulación en escalera sobre la canulación en ojal, a menos que se use profilaxis antimicrobiana tópica. 1
- Si la canulación en ojal es necesaria, aplique crema antibacteriana de mupirocina para reducir el riesgo de infección. 1
- La preservación de venas periféricas es importante para aquellas con enfermedad renal crónica en estadios III a V. 5
Plan de Vida Individualizado para ERT
- Debe desarrollarse un Plan de Vida de ERT individualizado para cada paciente, considerando su situación médica, objetivos de vida, preferencias, apoyo social y estado funcional. 1
- Este plan debe revisarse regularmente, actualizarse y documentarse en el expediente médico, con revisiones integrales anuales y actualizaciones trimestrales de la funcionalidad del acceso vascular. 1
- El Plan de Vida de ERT debe ser creado por un equipo coordinado que incluya nefrólogo, cirujano, radiólogo, enfermera y personas de apoyo del paciente. 1
Educación del Paciente
La educación del paciente es primordial en el manejo de la ERT. 2
- Las pacientes que alcanzan el estadio 4 de enfermedad renal crónica (TFG <30 mL/min/1.73 m²) deben recibir educación sobre insuficiencia renal y opciones para su tratamiento, incluyendo trasplante renal, diálisis peritoneal, hemodiálisis en casa o en centro, y tratamiento conservador. 3
- Los miembros de la familia y cuidadores de las pacientes también deben ser educados sobre las opciones de tratamiento para la insuficiencia renal. 3
Trampas Comunes a Evitar
- No inicie diálisis basándose únicamente en un nivel de TFG sin síntomas urémicos presentes. 3, 1
- No preserve venas periféricas inadecuadamente en pacientes con enfermedad renal crónica avanzada que probablemente necesitarán hemodiálisis. 5
- No ofrezca solo una modalidad de diálisis sin discutir todas las opciones disponibles, incluyendo trasplante y manejo conservador. 3, 1
- No continúe con hemodiálisis convencional tres veces por semana en pacientes embarazadas, ya que es inadecuada. 3