Can lithium use alone cause microalbuminuria?

Lítio isoladamente NÃO causa microalbuminúria de forma consistente

O lítio causa principalmente disfunção tubular renal (diabetes insipidus nefrogênico) e não lesão glomerular que resultaria em microalbuminúria. A evidência disponível demonstra que o lítio afeta predominantemente a capacidade de concentração urinária através de danos ao túbulo coletor, enquanto a função glomerular permanece preservada na maioria dos pacientes 1, 2.

Padrão de Lesão Renal Induzida pelo Lítio

Disfunção Tubular (Comum)

• A lesão renal mais prevalente do lítio é a diminuição da capacidade de concentração urinária, presente em pelo menos 54% dos pacientes em terapia crônica, manifestando-se como poliúria em 19% dos casos 3.
• O lítio interfere com a ação do hormônio antidiurético (ADH) no túbulo coletor, causando diabetes insipidus nefrogênico que geralmente é reversível com a descontinuação ou redução da dose 1, 4.
• A lesão histológica aguda consiste em edema celular epitelial e deposição de glicogênio no néfron distal, correspondendo ao local de inibição da ação do ADH pelo lítio 4.

Função Glomerular (Geralmente Preservada)

• A taxa de filtração glomerular (TFG) permanece normal em 85% dos pacientes não selecionados em terapia crônica com lítio 3.
• Os 15% restantes apresentam apenas redução leve da TFG, agrupando-se em aproximadamente 60 mL/min 3.
• Um estudo de 2010 com 61 pacientes tratados com lítio por média de 15,6 anos mostrou TFG estimada de 66,1 vs. 75,0 mL/min/1,73 m² nos controles, mas não encontrou correlação significativa entre anos de uso de lítio e TFG 5.

Microalbuminúria Especificamente

• Um estudo de 2019 com 120 pacientes bipolares (80 em uso de lítio por 0,5-20 anos) não encontrou diferença significativa em albuminúria entre pacientes tratados com lítio e controles 2.
• Este mesmo estudo confirmou diminuição significativa da osmolalidade urinária (405 ± 164 vs 667 ± 174 mmol/kg) e da relação osmolalidade urina/soro (1,35 ± 0,61 vs 2,25 ± 0,96), mas nenhuma diferença em marcadores de lesão glomerular incluindo albuminúria, cistatina C, NGAL ou TFG estimada 2.
• A bula da FDA do lítio lista "albuminúria" como reação adversa, mas no contexto de toxicidade aguda ou síndrome cerebral orgânica, não como efeito isolado da terapia crônica 1.

Lesão Renal Crônica e Fibrose Intersticial

• Alterações morfológicas com fibrose glomerular e intersticial e atrofia de néfrons foram relatadas em pacientes em terapia crônica com lítio, mas também foram observadas em pacientes bipolares nunca expostos ao lítio 1.
• A relação entre alterações morfológicas e funcionais renais e sua associação com a terapia com lítio não foi estabelecida 1.
• A nefropatia intersticial focal crônica está associada principalmente a episódios de intoxicação aguda por lítio e uso concomitante de neurolépticos, não à terapia de manutenção estável 4.

Armadilhas Clínicas Importantes

Quando Suspeitar de Outras Causas de Microalbuminúria

Se microalbuminúria for detectada em paciente usando lítio, deve-se investigar outras causas antes de atribuí-la ao lítio 6:

• Diabetes mellitus (causa mais comum de microalbuminúria) 7
• Hipertensão essencial (causa comum independente de diabetes) 6
• Exercício nas últimas 24 horas 6
• Infecções agudas ou febre 6
• Hiperglicemia acentuada 6
• Hipertensão marcada 6
• Insuficiência cardíaca congestiva 6
• Doenças glomerulares primárias 6

Confirmação Diagnóstica Adequada

• Microalbuminúria requer confirmação com 2 de 3 amostras anormais coletadas em período de 3-6 meses devido à variabilidade significativa dia-a-dia na excreção urinária de albumina 6, 8.
• Amostras de primeira urina da manhã são preferidas para minimizar efeitos de proteinúria ortostática 6, 8.

Monitoramento Renal em Pacientes Usando Lítio

A bula da FDA recomenda 1:

• Avaliação da função tubular (densidade urinária específica ou osmolalidade após período de privação hídrica, ou volume urinário de 24 horas)
• Avaliação da função glomerular (creatinina sérica ou clearance de creatinina)
• Alterações progressivas ou súbitas na função renal, mesmo dentro da faixa normal, indicam necessidade de reavaliação do tratamento 1