Is lithium suspension necessary for an elderly patient with impaired renal function and albuminuria, who is stable on lithium therapy?

Conduta em Paciente Idoso Estável com Lítio e Disfunção Renal

A suspensão do lítio NÃO é obrigatória neste caso, mas é necessária uma redução significativa da dose (aproximadamente 50%) com monitoramento rigoroso da função renal e dos níveis séricos de lítio. 1, 2

Análise da Função Renal Atual

Primeiro, é essencial calcular o clearance de creatinina usando a fórmula de Cockcroft-Gault, pois a creatinina sérica isolada subestima significativamente a insuficiência renal em pacientes idosos devido à perda de massa muscular relacionada à idade 3, 4, 5. Com uma creatinina de 1,36 mg/dL e TFG estimada de 36 mL/min, este paciente apresenta:

• Doença Renal Crônica Estágio 3B (TFG 30-44 mL/min) 3
• A relação albumina/creatinina de 0,36 mg/g está dentro dos limites normais (< 30 mg/g), indicando ausência de albuminúria significativa 3
• Este nível de função renal representa perda de mais da metade da função renal normal e está associado a risco aumentado de complicações 3

Contraindicações Relativas vs. Absolutas

A bula da FDA estabelece que o lítio "geralmente não deve ser administrado" a pacientes com doença renal significativa, mas não é uma contraindicação absoluta 1. A bula especifica que:

• Se a indicação psiquiátrica for ameaçadora à vida
• E se o paciente não responder a outras medidas
• O tratamento com lítio pode ser realizado com extrema cautela, incluindo determinações diárias de lítio sérico e ajuste para doses baixas 1

Estratégia de Manejo Recomendada

Redução de Dose Imediata

Reduza a dose de lítio em aproximadamente 50% para proteger a função renal, mesmo que isso resulte em diminuição substancial dos níveis séricos 2. A evidência mostra que:

• Pacientes idosos frequentemente respondem a doses reduzidas e podem exibir sinais de toxicidade em níveis séricos normalmente tolerados por outros pacientes 1
• Uma redução de 50% da dose demonstrou alcançar aumento relevante da TFG acima de 60 mL/min/1,73 m², embora com diminuição substancial dos níveis séricos de lítio 2
• O nível terapêutico alvo deve ser mantido entre 0,6-0,8 mmol/L (não 1,0-1,2 mmol/L), pois estudos mais recentes mostram melhor desfecho renal com níveis mais baixos 6

Monitoramento Intensivo

Durante a fase de ajuste, implemente:

• Níveis séricos de lítio duas vezes por semana até estabilização 1
• Função renal (creatinina e TFG) mensalmente nos primeiros 3 meses, depois a cada 2 meses 1, 7
• Coleta de sangue para lítio 8-12 horas após a dose anterior (imediatamente antes da próxima dose) 1
• Osmolalidade urinária para detectar diabetes insipidus nefrogênico 8

Otimização de Fatores de Risco

Revise e minimize medicações nefrotóxicas concomitantes 4, 5:

• Suspenda ou reduza AINEs e inibidores de COX-2 (aumentam risco de nefrotoxicidade) 4, 5
• Avalie diuréticos (aumentam risco de toxicidade por lítio) 1
• Revise inibidores da ECA/BRAs (podem comprometer ainda mais a função renal) 4

Otimize o estado de hidratação antes de qualquer ajuste, pois desidratação pode elevar falsamente a creatinina e reduzir a TFG em pacientes idosos 4, 5

Armadilhas Comuns a Evitar

• Nunca confie apenas na creatinina sérica - este é o erro mais perigoso, pois subestima dramaticamente a insuficiência renal em idosos com massa muscular reduzida 3, 4, 5
• Não suspenda abruptamente o lítio sem plano alternativo, pois o risco psiquiátrico pode superar o risco renal em pacientes estáveis 2, 6
• Não ignore poliúria/polidipsia - estes sintomas indicam diabetes insipidus nefrogênico e aumentam o risco de toxicidade aguda por lítio devido a perdas renais excessivas de fluido 9
• Evite episódios de intoxicação aguda - estes são amplamente previsíveis e evitáveis com precauções apropriadas, e estão associados a comprometimento progressivo da capacidade de concentração urinária 9

Evidência sobre Dano Renal a Longo Prazo

A literatura mostra que:

• Aproximadamente um terço dos pacientes tratados com lítio por 10-29 anos desenvolvem evidência de insuficiência renal crônica, mas apenas 5% estão na categoria grave ou muito grave 7
• Estudos mais recentes (pós-1980) mostram melhor desfecho renal comparado a estudos anteriores, provavelmente devido a monitoramento aprimorado e foco em níveis séricos recomendados (preferencialmente 0,6-0,8 mmol/L) 6
• O risco de doença renal terminal é muito menor em pacientes que iniciaram tratamento após 1980 comparado àqueles das décadas de 1960-1970 6, 7
• A capacidade de concentração urinária diminuída é demonstrável e os sintomas são amplamente reversíveis com cessação do lítio ou redução da dose 9, 8

Consideração de Alternativas

Se a função renal continuar deteriorando apesar da redução de dose, ou se os níveis terapêuticos não puderem ser mantidos com a dose reduzida, considere:

• Transição gradual para estabilizadores de humor alternativos menos dependentes de clearance renal 4, 5
• Avaliação por nefrologista para manejo conjunto 1
• Em casos extremos de obesidade, caquexia ou valores muito altos/baixos de creatinina, considere medição direta da TFG usando marcadores exógenos (51Cr-EDTA ou inulina), pois as fórmulas tornam-se não confiáveis 3, 4, 5