What exams should be ordered to evaluate renal injury in a patient on lithium with elevated creatinine?

Avaliação da Lesão Renal em Paciente em Uso de Lítio com Aumento de Creatinina

Para avaliar lesão renal em paciente usando lítio com creatinina elevada, solicite: creatinina sérica seriada, taxa de filtração glomerular estimada (TFG), eletrólitos séricos (especialmente potássio e magnésio), nível sérico de lítio, urinálise com densidade urinária, e relação proteína/creatinina na urina de amostra isolada. 1, 2, 3

Exames Laboratoriais Essenciais

Avaliação da Função Renal

• Creatinina sérica seriada: Monitore a cada 2-3 dias se creatinina permanecer elevada por >2-3 dias para avaliar progressão 4. A creatinina pode aumentar gradualmente já no primeiro ano de tratamento com lítio 5.
• Taxa de filtração glomerular estimada (TFG): Calcule usando fórmulas como CKD-EPI ou MDRD para estadiar a doença renal crônica 4, 1. Valores <60 mL/min/1.73 m² por >3 meses definem doença renal crônica 4.
• Ureia (BUN): Avalie em conjunto com creatinina para diferenciar causas pré-renais de renais 4, 3.

Avaliação Específica do Lítio

• Nível sérico de lítio: Essencial para excluir toxicidade, que pode ocorrer em doses próximas aos níveis terapêuticos 6, 2. A toxicidade está intimamente relacionada às concentrações séricas 2.
• Eletrólitos séricos: Verifique sódio, potássio e magnésio, pois distúrbios eletrolíticos são comuns na lesão renal induzida por lítio 4, 7.

Avaliação Urinária

• Urinálise completa com densidade urinária: A densidade urinária reduzida indica diabetes insipidus nefrogênico, complicação comum do lítio 2, 3. Pacientes com lítio >0.8 mmol/L apresentam densidade urinária significativamente menor 3.
• Relação proteína/creatinina em amostra isolada de urina: Este exame prático e custo-efetivo pode detectar proteinúria mesmo quando a TFG está >90 mL/min/1.73 m², sendo útil para monitoramento precoce 3. Aproximadamente um terço dos pacientes em uso prolongado de lítio desenvolvem proteinúria 5.
• Volume urinário de 24 horas: Considere se houver suspeita de poliúria (diabetes insipidus nefrogênico) 2.

Exames Adicionais Conforme Indicação Clínica

Quando Considerar Imagem

• Ultrassonografia renal e de bexiga: Indicada para excluir causas pós-renais (obstrução) se a creatinina permanecer elevada sem causa clara 4. Causas obstrutivas representam <3% dos casos de lesão renal aguda 4.
• A ultrassonografia pode revelar rins pequenos e ecogênicos, sugerindo doença renal crônica avançada 4.

Quando Considerar Biópsia Renal

• Biópsia renal: Reserve para casos refratários ao tratamento conservador ou quando o diagnóstico permanece incerto 4. A nefrite intersticial aguda é o achado histopatológico mais comum na toxicidade renal por lítio 4.
• Considere também se houver suspeita de glomerulonefrite ou outras patologias renais primárias 4.

Armadilhas Comuns e Como Evitá-las

Interpretação da Creatinina

• Atenção ao estado não-estacionário: A TFG estimada não é confiável quando a creatinina está mudando rapidamente, pois as fórmulas assumem estado estacionário 4. Nestes casos, a creatinina sérica absoluta é mais útil que a TFG estimada 4.
• Considere fatores de confusão: Desidratação, uso concomitante de AINEs (que aumentam níveis de lítio), contraste iodado recente, e outras medicações nefrotóxicas podem elevar a creatinina 4, 1, 7.

Fatores de Risco para Progressão

• Idade avançada e comorbidades: Pacientes mais velhos com doenças cardiovasculares têm maior risco de progressão para doença renal crônica grave (estágios 4-5) 8.
• Duração do tratamento: Lesão renal significativa geralmente ocorre após ≥8 anos de uso de lítio 5, 3. Creatinina ≥1.3 mg/dL prediz progressão para insuficiência renal (≥1.5 mg/dL) 9.
• Níveis séricos de lítio: Níveis >0.8 mmol/L estão associados a maior dano renal 3.

Algoritmo de Monitoramento

1. Avaliação inicial: Creatinina, TFG, eletrólitos, nível de lítio, urinálise com densidade, relação proteína/creatinina urinária 1, 3
2. Se creatinina elevada persiste >2-3 dias: Monitore a cada 2-3 dias (grau 2) ou semanalmente (grau 1) 4
3. Se creatinina ≥1.3 mg/dL: Intensifique monitoramento, pois prediz progressão 9
4. Se TFG <60 mL/min/1.73 m²: Considere suspensão temporária do lítio durante doenças intercorrentes graves 1
5. Se refratário ou diagnóstico incerto: Considere biópsia renal e encaminhamento para nefrologia 4

Importante: Aproximadamente metade dos pacientes com função renal já comprometida antes de iniciar lítio progridem para doença renal crônica grave (estágios 4-5) 8, enfatizando a necessidade de monitoramento rigoroso nesta população.