Enfermedad Renal Aguda Posterior a Radioterapia
Manejo Inicial y Evaluación
El manejo de la lesión renal aguda (LRA) posterior a radioterapia debe enfocarse en la suspensión inmediata de medicamentos nefrotóxicos, optimización del estado de volumen con cristaloides isotónicos balanceados, y monitoreo estrecho de la función renal y electrolitos.
La nefropatía por radiación puede ocurrir después de trasplante de células madre hematopoyéticas o tratamiento con radioisótopos, siendo una causa reconocida de lesión renal aguda y enfermedad renal crónica 1. El enfoque terapéutico debe basarse en la evaluación del estado clínico general, incluyendo la causa específica de la LRA, tendencias de la función renal, comorbilidades, estado de volumen y alteraciones electrolíticas y ácido-base concomitantes 1.
Medidas Terapéuticas Específicas
Suspensión de Nefrotóxicos
- Descontinuar inmediatamente todos los medicamentos nefrotóxicos, incluyendo inhibidores de la ECA, ARA-II, AINEs y diuréticos 2
- Evitar exposición a medios de contraste durante el período de recuperación 1
- Ajustar la dosificación de medicamentos según la función renal actual, reconociendo que la TFG puede estar cambiando rápidamente 3
Manejo de Volumen y Líquidos
- Para pacientes hipovolémicos, administrar repleción de volumen preferentemente con soluciones cristaloides balanceadas en lugar de solución salina al 0.9% 2
- Utilizar cristaloides isotónicos como manejo inicial para expansión de volumen 1
- Monitorear cuidadosamente el estado de volumen para prevenir tanto la depleción como la sobrecarga de líquidos 4
- Una vez lograda la estabilización hemodinámica, cambiar hacia un balance neutro y luego negativo para evitar edema intersticial que puede retrasar la recuperación renal 4
Manejo de Complicaciones Electrolíticas
- Monitorear electrolitos séricos frecuentemente, al menos diariamente 3
- Para hiperkalemia severa, administrar insulina/glucosa, gluconato de calcio, bicarbonato de sodio, quelantes de potasio, o terapia de reemplazo renal en casos graves 2
- Reponer potasio, magnesio y fósforo según sea necesario basándose en niveles séricos 3
- Medir pérdidas urinarias de electrolitos en casos de anormalidades electrolíticas severas o persistentes 3
Terapia de Reemplazo Renal
Indicaciones
Las indicaciones para terapia de reemplazo renal incluyen 2:
- Oliguria severa que no responde a reanimación con líquidos
- Alteraciones metabólicas severas
- Síntomas urémicos
- Sobrecarga de líquidos refractaria a diuréticos
Modalidades Disponibles
- Las opciones incluyen hemodiálisis, terapias continuas de reemplazo renal (TCRR), diálisis peritoneal y terapias híbridas 2
- La TCRR es preferible en pacientes hemodinámicamente inestables 1
- Las modalidades de terapia de reemplazo renal prolongada intermitente (TRPI) son alternativas razonables a la TCRR en pacientes adultos hemodinámicamente inestables 1
Soporte Nutricional
- Proporcionar ingesta adecuada de proteínas de 0.8-1.0 g/kg/día en pacientes no catabólicos 3
- Asegurar ingesta energética total de 20-30 kcal/kg/día 3
Fase Poliúrica (Si Ocurre)
Durante la fase de recuperación poliúrica 3:
- Reemplazar cuidadosamente las pérdidas de líquidos en curso con cristaloides isotónicos para prevenir depleción de volumen mientras se evita la sobrecarga
- Monitorear la producción de orina estrechamente
- Vigilar electrolitos séricos al menos diariamente y reponer según sea necesario
Seguimiento y Monitoreo a Largo Plazo
- Monitorear la función renal periódicamente después de un episodio de LRA, ya que los pacientes permanecen en mayor riesgo de enfermedad renal crónica progresiva 2
- Considerar seguimiento nefrológico para pacientes que tuvieron LRA severa o recuperación incompleta 3
- Evaluar la recuperación de la función y estructura renal 2
- Proporcionar educación al paciente sobre evitación de medicamentos y cuándo buscar atención médica por síntomas de empeoramiento de la función renal 2
Consideraciones Especiales
Advertencia crítica: No existe terapia farmacológica específica altamente efectiva para la LRA establecida. No se recomienda el uso de dopamina, diuréticos para prevención, N-acetilcisteína, o factor de crecimiento similar a la insulina recombinante humano tipo 1 (IGF-1) para el tratamiento de la LRA 1. El manejo debe centrarse en medidas de soporte y prevención de lesión adicional.