Dermatitis por Radiación: Definición, Pronóstico y Tratamiento
Definición
La dermatitis por radiación es una reacción cutánea que experimenta la mayoría de los pacientes que reciben radioterapia, manifestándose como daño progresivo a la capa basal de la piel y las glándulas sebáceas y sudoríparas. 1
La dermatitis por radiación se clasifica en dos tipos principales:
- Aguda: Se desarrolla dentro de los primeros 90 días después del inicio de la radioterapia, comenzando típicamente a las pocas semanas del tratamiento 2, 3
- Crónica: Se desarrolla después de 90 días de la radiación, pudiendo aparecer meses o años después del tratamiento 2, 3
Graduación de la Severidad
La severidad se clasifica según los criterios NCI CTCAE en cuatro grados 1:
- Grado 1: Eritema leve o descamación seca 1
- Grado 2: Eritema moderado a intenso; descamación húmeda parcheada, principalmente en pliegues cutáneos; edema moderado 1
- Grado 3: Descamación húmeda fuera de pliegues cutáneos; sangrado inducido por trauma menor 1
- Grado 4: Necrosis cutánea o ulceración de espesor completo de la dermis; sangrado espontáneo 1
Pronóstico
El pronóstico de la dermatitis por radiación es generalmente favorable para reacciones leves a moderadas, pero las reacciones severas pueden tener consecuencias significativas en la calidad de vida y efectos tardíos permanentes. 1
Incidencia y Factores de Riesgo
- La mayoría de los pacientes (75-80%) experimentan dermatitis leve a moderada (grados 1-2) 1
- El 20-25% de los pacientes desarrollan reacciones severas (grado 3 o superior) 1
- Las reacciones grado 4 son relativamente raras, ocurriendo en menos del 5% de los pacientes 1
Los factores que aumentan la severidad incluyen 1:
- Dosis total de radiación más alta
- Dosis por fracción mayor
- Tiempo total de tratamiento
- Tipo y energía del haz de radiación
- Área superficial de piel expuesta
- Quimioterapia concomitante (aumenta significativamente la toxicidad aguda)
- Regímenes de fraccionamiento alterado (hiperfraccionamiento, fraccionamiento acelerado)
Impacto en Calidad de Vida
- Las reacciones agudas severas se asocian con efectos tardíos aumentados y cosmesis adversa, especialmente con piel irradiada infectada 1
- Existe una asociación documentada entre la dermatitis por radiación y el deterioro de la calidad de vida del paciente 1
- La dermatitis crónica puede ser permanente, progresiva y potencialmente irreversible con impacto sustancial en la calidad de vida 3
Tratamiento
Manejo General (Todos los Grados)
El pilar fundamental del tratamiento es mantener el área irradiada limpia y seca antes de cada sesión de radioterapia. 1
Higiene Básica
- Limpiar suavemente el área afectada con un detergente sintético de pH neutro en lugar de jabón, que puede irritar la piel 1
- Secar con una toalla suave y limpia 1
- Limpiar y secar la piel en el campo de radiación antes de cada sesión de irradiación 1
Precauciones Importantes
- No aplicar humectantes tópicos, geles, emulsiones o apósitos inmediatamente antes del tratamiento de radiación, ya que pueden causar un efecto de bolo, aumentando artificialmente la dosis de radiación a la epidermis 1
- Evitar exposición solar siempre que sea posible, usando ropa suave para cubrir el área o bloqueadores solares minerales 1
- Evitar irritantes cutáneos como perfumes, desodorantes o lociones a base de alcohol 1
- Evitar rascar la piel en el área afectada 1
Uso de Corticosteroides
- El uso de corticosteroides no está contraindicado, pero se sugiere limitar el tiempo total de tratamiento con cualquier producto que contenga corticosteroides 1
Profilaxis
No existe evidencia de que los tratamientos profilácticos, más allá de mantener el área irradiada limpia y seca, sean efectivos para reducir la incidencia o severidad de la dermatitis por radiación. 1
Tratamiento por Grado de Severidad
Grado 1: Manejo Conservador
El grado 1 no requiere tratamiento específico más allá de mantener el área limpia. 1
- Mantener el área limpia entre tratamientos 1
- El uso de humectante sin perfume es opcional 1
- Los humectantes con antibacterianos (clorhexidina o triclosan) pueden usarse ocasionalmente si se consideran apropiadas medidas antiinfecciosas 1
- Evitar el sobretratamiento, incluyendo el uso excesivo de cremas antisépticas, que pueden irritar la piel 1
- Puede ser manejado principalmente por el personal de enfermería 1
Grados 2 y 3: Manejo Multidisciplinario
Para grados 2 y 3, el área irradiada debe limpiarse y secarse, incluso cuando esté ulcerada, y se deben considerar múltiples aplicaciones tópicas. 1
Opciones de Tratamiento Tópico
- Geles secantes con adición de antisépticos si se considera apropiado (cremas a base de clorhexidina, pero no clorhexidina en alcohol) 1
- Apósitos hidrofílicos aplicados después de la radioterapia al área irradiada limpia, que pueden proporcionar alivio sintomático 1
- Emulsión antiinflamatoria (trolamina, crema de ácido hialurónico) 1
- Pasta de óxido de zinc, si se considera suficientemente fácil de remover antes de la radioterapia 1
- Sulfadiazina de plata o crema de beta glucano pueden ser útiles, pero solo deben aplicarse después de la radioterapia (posiblemente por la noche) después de limpiar el área irradiada 1
Manejo de Infección
Cuando se sospecha infección 1:
- El médico tratante debe usar su mejor juicio clínico para el manejo, incluyendo considerar tomar cultivo del área afectada para identificación del agente infeccioso 1
- Los antibióticos tópicos deben reservarse para sobreinfección y no deben usarse profilácticamente 1
- La doxiciclina no se recomienda en esta etapa 1
- Verificar el conteo de granulocitos en sangre, especialmente si el paciente también está recibiendo quimioterapia concomitante 1
- Realizar hemocultivos si hay signos adicionales de sepsis y/o fiebre, particularmente si el conteo de granulocitos es bajo 1
La evidencia de investigación respalda fuertemente el papel de Staphylococcus aureus en la patogénesis de la dermatitis por radiación severa, con casos que muestran resolución rápida con terapia combinada de esteroides tópicos y antibióticos orales más tópicos 4
Equipo de Manejo
- Puede ser manejado por un equipo integrado que comprende el oncólogo radioterapeuta, oncólogo médico (cuando sea apropiado), enfermera y dermatólogo, según se requiera 1
- Las reacciones cutáneas deben evaluarse al menos una vez por semana 1
Grado 4: Cuidado Especializado de Heridas
El grado 4 requiere cuidado especializado de heridas y debe tratarse caso por caso. 1
- Debe ser manejado principalmente por un especialista en heridas, con la asistencia del oncólogo radioterapeuta, oncólogo médico (cuando sea apropiado), dermatólogo y enfermera, según se requiera 1
- Verificar que la dosis y distribución de radiación sean correctas 1
Consideraciones Especiales
Tratamiento de Efectos Tardíos
- Para telangiectasias (efecto tardío de la radioterapia), se puede considerar el uso de láser de colorante pulsado de pulso largo 5
- La dermatitis crónica puede requerir manejo a largo plazo con enfoque en prevención de progresión y manejo de fibrosis inducida por radiación 3
Errores Comunes a Evitar
- No aplicar productos tópicos inmediatamente antes de la radioterapia para evitar el efecto de bolo 1
- No usar antibióticos tópicos profilácticamente - reservarlos solo para sobreinfección documentada o sospechada 1
- No prolongar el uso de corticosteroides sin monitoreo para evitar atrofia cutánea, estrías y cambios pigmentarios 1
- No subestimar el riesgo de septicemia en pacientes con descamación severa, especialmente si reciben quimioterapia concomitante 1