Approche diagnostique de l'hyperuricurie
L'excrétion urinaire d'acide urique sur 24 heures doit être mesurée chez les patients sélectionnés, particulièrement ceux avec antécédents familiaux de goutte précoce, début de goutte avant 25 ans, ou lithiase rénale. 1, 2
Indications pour la mesure de l'uricurie
La quantification de l'acide urique urinaire est recommandée dans des contextes cliniques spécifiques :
- Patients avec début de goutte avant 25 ans - pour dépister une surproduction d'acide urique 1, 2
- Patients avec antécédents de lithiase rénale - l'hyperuricurie associée à un pH urinaire acide favorise la formation de calculs d'acide urique 1, 3
- Patients avec antécédents familiaux de goutte d'apparition précoce - suggérant une cause génétique de surproduction 1
Méthode diagnostique
Recueil urinaire de 24 heures
La mesure de référence est l'excrétion urinaire d'acide urique sur 24 heures sous régime alimentaire normal 1:
- Hyperexcrétion définie par >1000 mg/24h (>6 mmol/24h) sous régime normal 1
- Hypoexcrétion définie par une clairance d'acide urique <6 ml/min 1
- Le ratio acide urique/créatinine urinaire (Uur/Ucr) peut être calculé pour catégoriser les patients 1
Limites des prélèvements ponctuels
Les échantillons urinaires ponctuels ont montré une sensibilité médiocre (0,25) comparée au recueil de 24 heures, bien que la spécificité soit similaire 1. Le recueil de 24 heures reste donc la méthode de choix 1.
Interprétation clinique
Classification des patients goutteux
Les patients peuvent être catégorisés selon leur excrétion urinaire 1:
- Hyperexcréteurs - production excessive d'acide urique, nécessitant une évaluation pour causes sous-jacentes (syndromes myéloprolifératifs, hémolyse, déficits enzymatiques)
- Normoexcréteurs - excrétion normale avec hyperuricémie par diminution de la clairance rénale
- Hypoexcréteurs - défaut d'excrétion rénale, mécanisme le plus fréquent de l'hyperuricémie 4, 5
Implications thérapeutiques
L'identification d'une hyperexcrétion oriente vers l'utilisation d'inhibiteurs de la xanthine oxydase (allopurinol, fébuxostat) plutôt que des agents uricosuriques 2, 6. Les agents uricosuriques sont contre-indiqués en cas d'hyperuricurie car ils augmentent davantage la charge urinaire d'acide urique, majorant le risque de lithiase 6, 3.
Évaluations complémentaires
Recherche de causes secondaires
Un bilan étiologique doit être systématique 1, 2:
- Analyse d'urine et échographie rénale si lithiase suspectée 1
- Hémogramme complet pour dépister syndromes myéloprolifératifs 1
- Évaluation des médicaments hyperuricémiants (diurétiques thiazidiques et de l'anse, niacine, inhibiteurs de la calcineurine) 1, 2
- Recherche de syndrome métabolique et insulinorésistance, particulièrement en cas de lithiase urique 7, 3
Cas particuliers nécessitant une attention spéciale
Le syndrome de Lesch-Nyhan et les lymphomes avec lyse tumorale rapide peuvent causer une hyperuricurie massive avec risque de cristallurie xanthique sous traitement par allopurinol 6. Dans le syndrome de lyse tumorale, la rasburicase est préférable pour réduction rapide de l'acide urique 1, 2.
Pièges à éviter
- Ne pas mesurer l'uricurie pendant une crise aiguë de goutte, car l'excrétion rénale d'acide urique augmente transitoirement durant les épisodes aigus 1
- Ne pas prescrire d'agents uricosuriques chez les hyperexcréteurs sans évaluation préalable de la fonction rénale et de la charge urinaire totale d'acide urique 6
- L'hyperuricurie isolée asymptomatique n'est pas une indication de traitement 6