What is the etiology of hyperuricemia?

Eziologia dell'Iperuricemia

Meccanismi Primari

L'iperuricemia deriva principalmente da due meccanismi fondamentali: ridotta escrezione renale (causa dominante nella maggior parte dei casi) o aumentata produzione di acido urico. 1, 2

Ridotta Escrezione Renale

• La ridotta escrezione renale rappresenta la causa dominante dell'iperuricemia, con i reni normalmente responsabili dell'eliminazione di circa il 70% dell'acido urico prodotto giornalmente (circa 500 mg/die). 1, 3
• L'escrezione renale insufficiente si verifica quando la clearance dell'acido urico scende sotto i 6 mL/min. 3
• I trasportatori renali specifici, in particolare URAT1 (urate transporter 1) e GLUT9 (glucose transporter 9), regolano l'escrezione dell'acido urico; alterazioni nella loro espressione contribuiscono all'iperuricemia. 2, 4
• L'uromodulina (UMOD) è una proteina chiave nella patogenesi della nefropatia iperucemica giovanile familiare, caratterizzata da esordio precoce di iperuricemia e insufficienza renale. 2

Aumentata Produzione

• La sovrapproduzione di acido urico si verifica attraverso aumentata biosintesi delle purine, accelerato metabolismo purinico o eccessivo apporto dietetico di purine. 1
• La sovrapproduzione viene definita come escrezione urinaria di acido urico >1000 mg/24 ore in una dieta regolare. 1, 3
• Screening specifico per sovrapproduzione è indicato nei pazienti con gotta ad esordio prima dei 25 anni o con storia di calcolosi renale, utilizzando la raccolta urinaria delle 24 ore. 1, 5

Cause Secondarie Principali

Farmaci

• I diuretici tiazidici e dell'ansa rappresentano cause farmacologiche primarie, elevando l'urato sierico riducendo l'escrezione renale e dovrebbero essere sospesi quando non essenziali. 1, 5
• La niacina e gli inibitori della calcineurina aumentano similmente l'urato sierico e richiedono sospensione se medicalmente appropriato. 1, 5
• L'aspirina a basse dosi (≤325 mg/die) eleva modestamente l'urato sierico ma non dovrebbe essere sospesa per profilassi cardiovascolare. 1

Fattori Dietetici e Stile di Vita

• Il consumo di sciroppo di fruttosio ad alto contenuto aumenta la sintesi di acido urico, con 1 grammo di fruttosio per chilogrammo di peso corporeo che aumenta l'acido urico sierico di 1-2 mg/dL entro 2 ore. 1
• L'assunzione di alcol, in particolare birra e superalcolici, aumenta la produzione di acido urico e riduce l'escrezione renale con una relazione dose-risposta per gli attacchi gottosi. 1, 5
• Carni e frutti di mare ricchi di purine contribuiscono all'iperuricemia attraverso il carico dietetico di purine. 1, 5

Condizioni Mediche

• La sindrome da lisi tumorale conseguente alla chemioterapia causa sovrapproduzione acuta e potenzialmente letale di acido urico dalla rapida distruzione delle cellule tumorali, particolarmente nelle neoplasie ematologiche ad alto tasso proliferativo. 6, 1, 3
• Il rapido turnover cellulare nelle neoplasie ematologiche rilascia quantità massive di acidi nucleici intracellulari che vengono catabolizzati ad acido urico. 6, 1
• I pazienti con insufficienza cardiaca sviluppano iperuricemia dall'uso di diuretici dell'ansa e disfunzione renale, con l'iperuricemia che conferisce prognosi sfavorevole in questa popolazione. 1
• La cardiopatia cianotica cronica causa clearance anomala dell'urato per ridotta velocità di filtrazione glomerulare e aumentato turnover eritrocitario. 1
• L'iperuricemia si verifica in circa il 25% dei pazienti ipertesi, con sindrome metabolica presente nel 40%. 3
• La malattia renale cronica sia causa che risulta dall'iperuricemia, creando una relazione bidirezionale. 3, 7, 4

Approccio Diagnostico Sistematico

• Calcolare la velocità di filtrazione glomerulare stimata (eGFR) per valutare la funzione renale, poiché questo determina sia la causa che l'approccio terapeutico. 1
• Rivedere ed eliminare tutti i farmaci non essenziali che elevano l'urato sierico, inclusi diuretici tiazidici e dell'ansa, niacina e inibitori della calcineurina. 1, 5
• Ottenere la raccolta urinaria delle 24 ore dell'acido urico nei pazienti con gotta ad esordio prima dei 25 anni o storia di calcolosi renale per distinguere i sovraproduttori (>1000 mg/die) dai sottoeliminatori. 1, 5
• Non utilizzare farmaci uricosurici nei sovraproduttori, poiché l'aumento dell'escrezione urinaria di acido urico precipiterà nefrolitiasi e danno renale. 1

Considerazioni Speciali

• L'acido urico ha scarsa solubilità al pH tubulare distale di circa 5, facilitando la formazione di cristalli quando le concentrazioni aumentano. 3
• Circa il 10% dei pazienti con gotta confermata da cristalli presenta livelli sierici di acido urico normali durante gli attacchi acuti. 3
• L'acido urico si comporta come un reagente di fase acuta negativo, essendo temporaneamente abbassato durante episodi di infiammazione acuta e stress. 3
• Considerare il rinvio al reumatologo per eziologia poco chiara dell'iperuricemia, sintomi refrattari nonostante terapia appropriata, difficoltà nel raggiungere i livelli target di acido urico, o eventi avversi multipli dalla terapia ipouricemizzante. 1, 5