Quando Usare Allopurinolo 300 mg Due Volte al Giorno
L'allopurinolo 300 mg due volte al giorno (600 mg/die totale) è appropriato quando dosi inferiori non riescono a raggiungere l'obiettivo di acido urico sierico <6 mg/dL, dopo una titolazione graduale partendo da 100 mg/die e aumentando ogni 2-5 settimane.
Principi Fondamentali della Titolazione
L'approccio corretto all'allopurinolo richiede sempre di iniziare con dosi basse e aumentare gradualmente ("go low, go slow"):
- Iniziare sempre con 100 mg/die (o 50 mg/die se insufficienza renale stadio 4 o peggiore) 1, 2
- Aumentare di 100 mg ogni 2-5 settimane fino al raggiungimento dell'obiettivo terapeutico 1, 2
- L'obiettivo è acido urico sierico <6 mg/dL (o <5 mg/dL in presenza di tofi) 1, 2
Quando Arrivare a 600 mg/die (300 mg x2)
La dose di 600 mg/die diventa necessaria quando:
- Più della metà dei pazienti non raggiunge l'obiettivo con 300 mg/die o meno 1
- La dose può essere aumentata oltre 300 mg/die anche in presenza di insufficienza renale, purché accompagnata da educazione del paziente e monitoraggio per tossicità (prurito, rash, transaminasi elevate) 1
- La dose massima raccomandata è 800 mg/die secondo l'FDA 3
Schema di Dosaggio per 600 mg/die
Quando si raggiunge questa dose:
- Somministrare in dosi divise (300 mg due volte al giorno) 3
- Dosi superiori a 300 mg/die devono essere frazionate secondo l'FDA 3
- Preferibilmente dopo i pasti per migliorare la tollerabilità 3
Profilassi Obbligatoria Durante la Titolazione
È mandatorio iniziare profilassi anti-infiammatoria quando si inizia o si aumenta l'allopurinolo:
- Colchicina 0,5-1,0 mg/die oppure FANS a basse dosi 2, 4
- Continuare per almeno 3-6 mesi (non meno di 3 mesi) 2, 4
- Questo previene le riacutizzazioni di gotta durante la titolazione 2
Monitoraggio Essenziale
Durante l'aumento fino a 600 mg/die:
- Controllare acido urico sierico ogni 2-5 settimane durante la titolazione 1
- Monitorare per segni di ipersensibilità: prurito, rash, eosinofilia, transaminasi elevate 1
- Continuare i controlli ogni 6 mesi una volta raggiunto l'obiettivo 1
Considerazioni Speciali per Insufficienza Renale
Anche con clearance della creatinina ridotta:
- Non evitare l'escalation di dose se necessaria per raggiungere l'obiettivo 1, 2
- Con clearance 10-20 mL/min: dose giornaliera di 200 mg 3
- Con clearance <10 mL/min: non superare 100 mg/die 3
- La vecchia strategia di calibrare rigidamente la dose sull'insufficienza renale non è raccomandata dall'American College of Rheumatology 1
Caveat Critici
Attenzione: La dose iniziale è un fattore di rischio per la sindrome da ipersensibilità all'allopurinolo:
- Iniziare con dosi ≥1,5 mg per unità di GFR stimato aumenta il rischio di 23 volte 5
- Il 91% dei casi di ipersensibilità grave si verifica con dosi iniziali inappropriate 5
- Per questo motivo, mai iniziare direttamente a 600 mg/die 1, 2, 5
Popolazioni ad Alto Rischio
Considerare screening HLA-B*5801 prima di iniziare in:
- Coreani con insufficienza renale stadio 3 o peggiore 1
- Cinesi Han e Thailandesi indipendentemente dalla funzione renale 1
Gestione Durante Riacutizzazione
L'allopurinolo può essere continuato durante una riacutizzazione acuta di gotta: