Suplementación con Calcio Después de Tiroidectomía Radical
La suplementación con calcio debe iniciarse de forma rutinaria inmediatamente después de la cirugía (dentro de las primeras 24 horas postoperatorias) en todos los pacientes sometidos a tiroidectomía total, sin esperar a que aparezcan síntomas o alteraciones bioquímicas. 1, 2
Protocolo de Suplementación Inmediata
Inicio Profiláctico Universal
- Iniciar calcio oral de forma rutinaria en todos los pacientes: carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día (cada 6-8 horas) comenzando inmediatamente después de la cirugía 3, 4
- Agregar calcitriol profiláctico: 0.25-0.5 µg dos veces al día desde el postoperatorio inmediato 1, 2
- Esta estrategia profiláctica reduce significativamente la hipocalcemia sintomática del 16% al 6% y disminuye la estancia hospitalaria en aproximadamente 1 día 2
Suplementación Preoperatoria (Estrategia Óptima)
- Idealmente, comenzar 7 días ANTES de la cirugía: calcio 500 mg cada 6 horas + calcitriol 0.25 µg cada 6 horas 1
- Esta estrategia preoperatoria reduce la hipocalcemia sintomática de 40% a 10% (P < 0.01) 1
- Los pacientes con suplementación preoperatoria tienen estancias hospitalarias más cortas (2.9 vs 3.8 días) y ahorros estimados de $2,819 por paciente 2
Monitorización Postoperatoria del Calcio
Protocolo de Medición Sérica
- Medir calcio sérico a las 6 y 12 horas postoperatorias, luego cada 4-6 horas durante las primeras 48-72 horas 3
- Después de estabilización: medir dos veces al día hasta que los niveles sean consistentemente normales 3
- Medir PTH a las 24 horas postoperatorias: un PTH <6 pg/mL o calcio <8 mg/dL en el día 1 identifica pacientes que requieren suplementación intensiva 5
Criterios para Intensificación del Tratamiento
- PTH <3 pg/mL dentro de las primeras 24 horas: alto riesgo de hipocalcemia sintomática, requiere suplementación agresiva 5
- Calcio sérico <7 mg/dL en cualquier momento: iniciar tratamiento intensivo inmediatamente 5
- Síntomas de hipocalcemia (hormigueo, entumecimiento): iniciar tratamiento independientemente del nivel de calcio 5
Tratamiento de Hipocalcemia Establecida
Hipocalcemia Severa o Sintomática
- Para calcio ionizado <0.9 mmol/L (<3.6 mg/dL) o hipocalcemia sintomática: iniciar infusión de gluconato de calcio a 1-2 mg de calcio elemental por kg de peso corporal por hora 6, 3, 7
- Dosis práctica para adulto de 70 kg: 8-16 mL/hora de gluconato de calcio al 10% (una ampolla de 10 mL contiene 90 mg de calcio elemental) 6, 7
- Ajustar la infusión para mantener calcio ionizado en rango normal (1.15-1.36 mmol/L o 4.6-5.4 mg/dL) 6, 7
- Medir calcio ionizado cada 4-6 horas durante la infusión 6, 7
Transición a Terapia Oral
- Reducir gradualmente la infusión cuando el calcio ionizado alcance el rango normal y permanezca estable 6, 3
- Cuando sea posible la ingesta oral: carbonato de calcio 1-2 g tres veces al día + calcitriol hasta 2 µg/día 6
- Ajustar según sea necesario para mantener calcio ionizado en rango normal 6
Factores de Alto Riesgo que Requieren Vigilancia Intensiva
Identificación de Pacientes de Alto Riesgo
- Disección de compartimento central del cuello: aumenta significativamente el riesgo (P = 0.001) 5
- Enfermedad maligna: mayor riesgo comparado con patología benigna (P = 0.01) 5
- Remoción documentada de glándula paratiroides (con o sin autotrasplante): aumenta el riesgo (P = 0.013) 5
- Sexo femenino: mayor riesgo de hipocalcemia 8
- Calcio preoperatorio bajo, PTH bajo, o 25-hidroxivitamina D baja: aumentan el riesgo 8
- Bocio recurrente o reintervención por sangrado postoperatorio: mayor riesgo 8
Predictor Crítico de Hipocalcemia Sintomática
- Velocidad de caída del calcio: una disminución de 1 mg/dL de calcio en 12 horas después de la cirugía se correlaciona independientemente con hipocalcemia sintomática 8
- PTH y calcio postoperatorios tempranos son los mejores predictores de necesidad de suplementos orales de calcio 8
Seguimiento a Largo Plazo
Pacientes con Calcio Normal al Alta
- Primera visita postoperatoria (típicamente 1-2 semanas): verificar calcio 3
Hipocalcemia Transitoria
- Monitorización semanal hasta normalización, luego mensual durante 3 meses 3
Hipoparatiroidismo Permanente
- Monitorización a largo plazo: cada 3-6 meses 3
- Preferir calcitriol en casos de hipoparatiroidismo establecido 8
Trampas Comunes a Evitar
- No esperar a que aparezcan síntomas o hipocalcemia bioquímica para iniciar suplementación: la evidencia más fuerte respalda la suplementación profiláctica universal 1, 2
- No suspender fosfatos ligantes si el paciente los estaba recibiendo preoperatoriamente: puede ser necesario discontinuarlos o reducirlos según los niveles de fósforo sérico 6
- Considerar el efecto del pH: cada aumento de 0.1 unidades en pH disminuye el calcio ionizado aproximadamente 0.05 mmol/L 7
- Tomar calcio y hierro separados por 2 horas: uno puede inhibir la absorción del otro 6
- El 58% de los pacientes podrían evitar suplementación innecesaria si se limita a aquellos con PTH <6 pg/mL o calcio <8 mg/dL en el día 1 postoperatorio, pero la estrategia más segura es la suplementación universal 5