Terapia dell'Embolia Polmonare nel Paziente Anziano
Per un paziente anziano con embolia polmonare che coinvolge il ramo superiore dell'arteria polmonare sinistra fino alle diramazioni basali, iniziare immediatamente l'anticoagulazione con eparina endovenosa non frazionata mentre si completa la valutazione diagnostica, seguita da warfarin per almeno 3-6 mesi. 1
Valutazione Iniziale dello Status Emodinamico
Prima di iniziare il trattamento, è fondamentale determinare se il paziente è emodinamicamente stabile o instabile:
- Eseguire immediatamente un'ecocardiografia transtoracica al letto del paziente se c'è instabilità emodinamica (collasso improvviso, ipotensione, pressione venosa giugulare elevata) per differenziare l'embolia polmonare ad alto rischio da altre condizioni acute pericolose per la vita 1
- La maggior parte dei pazienti presenta dispnea e/o tachipnea (frequenza respiratoria >20/min) 2, 1
- Attenzione particolare nei pazienti anziani: l'embolia polmonare è facilmente misconosciuta in questa popolazione, specialmente quando l'unico sintomo è la dispnea isolata senza tosse, espettorato o dolore toracico 2, 3, 4
Protocollo di Anticoagulazione Immediata
Eparina Endovenosa Non Frazionata
Iniziare l'anticoagulazione immediatamente appena si sospetta l'embolia polmonare, senza attendere la conferma diagnostica completa 1
Schema posologico standard:
Schema posologico aggiustato per peso (alternativa):
Monitoraggio dell'aPTT
- Target terapeutico: aPTT 1,5-2,5 volte il controllo (45-75 secondi) 2, 1, 5
- Primo controllo: 4-6 ore dopo il bolo iniziale 2, 5
- Dopo ogni modifica della dose: 6-10 ore dopo 2, 5
- Quando in range terapeutico: monitoraggio giornaliero 2, 5
Trombolisi per Pazienti Emodinamicamente Instabili
Se il paziente presenta instabilità emodinamica, considerare immediatamente la terapia trombolitica 1:
Opzioni trombololitiche:
- rtPA: 100 mg in 2 ore 2
- Streptochinasi: 250.000 unità in 20 minuti, poi 100.000 unità/ora per 24 ore (più idrocortisone per prevenire ulteriore instabilità circolatoria) 2
- Urochinasi: 4.400 UI/kg in 10 minuti, poi 4.400 UI/kg/ora per 12 ore 2
Importante: Interrompere l'eparina prima della trombolisi; dopo il trattamento, riprendere con la dose di mantenimento 2, 1
Nota critica per pazienti anziani: L'età avanzata non è una controindicazione alla trombolisi; tutti i pazienti emodinamicamente instabili con embolia polmonare dovrebbero essere considerati per la trombolisi, indipendentemente dall'età 4
Transizione a Warfarin
Iniziare il warfarin contemporaneamente all'eparina, non attendere 1:
- Dose iniziale: 5-10 mg al giorno per 2 giorni 2, 1
- Dose successiva: 1-10 mg al giorno, aggiustata per mantenere INR 2,0-3,0 2, 1, 5
- Continuare l'eparina per almeno 5 giorni E fino a quando l'INR è ≥2,0 per almeno 24 ore 1, 5
- Monitoraggio INR: inizialmente ogni 1-2 giorni 2
Durata del Trattamento Anticoagulante
- Primo episodio con fattori di rischio temporanei: 3-6 mesi 2
- Embolia polmonare idiopatica o ricorrente: considerare anticoagulazione a lungo termine 2, 6
- Nei pazienti anziani con embolia polmonare idiopatica che hanno tollerato 6-12 mesi di terapia senza complicanze emorragiche: la terapia anticoagulante a lungo termine può aumentare l'aspettativa di vita di 0,16-0,56 anni 6
Misure di Supporto Aggiuntive
- Somministrare ossigeno per mantenere una saturazione adeguata 1
- Considerare diuretici per pazienti con congestione polmonare e sovraccarico di volume 1
- Evitare beta-bloccanti o calcio-antagonisti in pazienti con insufficienza cardiaca conclamata 1
Considerazioni Speciali per Pazienti Anziani
- L'età avanzata da sola non è una controindicazione all'anticoagulazione 3, 4, 6
- I pazienti anziani hanno un rischio più elevato sia di recidiva tromboembolica che di complicanze emorragiche, ma il beneficio dell'anticoagulazione generalmente supera i rischi 4, 7, 6
- Anche il rischio di cadute non è una controindicazione assoluta all'anticoagulazione a lungo termine nei pazienti anziani selezionati 6
- Valutare attentamente le comorbidità e le interazioni farmacologiche prima di prescrivere anticoagulanti 3, 7
Filtro Cavale
- Considerare il posizionamento di un filtro cavale inferiore solo se l'anticoagulazione è controindicata 1
Errori Comuni da Evitare
- Non ritardare l'anticoagulazione in attesa della conferma diagnostica – iniziare il trattamento non appena si sospetta l'embolia polmonare 1
- Non interrompere l'eparina prematuramente prima che sia raggiunta un'anticoagulazione orale adeguata (INR ≥2,0 per almeno 24 ore) 1
- Non sottovalutare i sintomi nei pazienti anziani – l'embolia polmonare è facilmente misconosciuta in questa popolazione, specialmente quando si presenta solo con dispnea isolata 2, 1
- Non considerare l'età avanzata come controindicazione alla trombolisi o all'anticoagulazione a lungo termine 4, 6
Opzioni Alternative: Anticoagulanti Orali Diretti
Apixaban è approvato dalla FDA per il trattamento dell'embolia polmonare 8:
- Dose iniziale: 10 mg per via orale due volte al giorno per i primi 7 giorni 8
- Dose di mantenimento: 5 mg per via orale due volte al giorno dopo 7 giorni 8
- Per la riduzione del rischio di recidiva dopo almeno 6 mesi di trattamento: 2,5 mg due volte al giorno 8
Tuttavia, nei pazienti anziani, gli anticoagulanti orali diretti dovrebbero essere prescritti con grande cautela in pazienti accuratamente selezionati, poiché è ancora necessaria l'acquisizione di esperienza clinica post-marketing 7