Causas de Alteración del INR sin Alteración del TTPK
El INR se altera sin cambios en el TTPK principalmente por deficiencias o inhibición de los factores de coagulación dependientes de vitamina K (factores II, VII, IX, X), mientras que el TTPK permanece normal porque evalúa una vía diferente de la coagulación.
Mecanismo Fisiopatológico Fundamental
El INR (derivado del tiempo de protrombina) evalúa específicamente la vía extrínseca y común de la coagulación, siendo sensible a los factores II, V, VII, X y fibrinógeno 1. El TTPK (tiempo de tromboplastina parcial activada) evalúa la vía intrínseca y común, siendo sensible a los factores VIII, IX, XI, XII, precalicreína y cininógeno de alto peso molecular 1.
La disociación entre INR elevado y TTPK normal ocurre cuando hay deficiencia selectiva del factor VII o deficiencia combinada de factores dependientes de vitamina K en fase temprana 2.
Causas Principales
1. Terapia con Antagonistas de Vitamina K (Warfarina/Acenocumarol)
- Fase de inducción (primeros 5 días): El factor VII tiene la vida media más corta (4-6 horas) y disminuye primero, elevando el INR mientras el TTPK permanece normal porque los factores IX y X (vida media más larga) aún no han disminuido significativamente 2
- Ajustes de dosis: Cambios recientes en la dosis pueden causar fluctuaciones del INR sin afectar el TTPK 1, 3
- Interacciones medicamentosas: Múltiples fármacos alteran el metabolismo de warfarina (antibióticos, antifúngicos, amiodarona) elevando el INR de forma aislada 4
2. Deficiencia de Vitamina K
- Malabsorción intestinal: Enfermedad celíaca, enfermedad inflamatoria intestinal, insuficiencia pancreática 1
- Uso prolongado de antibióticos de amplio espectro: Eliminan flora intestinal productora de vitamina K 4
- Nutrición parenteral sin suplementación adecuada de vitamina K 1
- Ictericia obstructiva: Impide absorción de vitamina K liposoluble 1
3. Hepatopatía Leve a Moderada (Fase Inicial)
- Síntesis reducida de factores dependientes de vitamina K: El hígado produce estos factores, y en enfermedad hepática temprana el factor VII disminuye primero por su vida media corta 1
- Importante: En hepatopatía avanzada, eventualmente ambos INR y TTPK se alteran 1
4. Deficiencia Congénita Aislada de Factor VII
- Rara pero importante: Causa elevación aislada del INR/TP sin afectar TTPK 2
- Considerar en pacientes jóvenes sin otras causas aparentes 2
5. Interferencia del Anticoagulante Lúpico (Situación Especial)
- Paradoja del anticoagulante lúpico: Aunque típicamente prolonga el TTPK, ciertos tromboplastinas pueden mostrar elevación del INR sin prolongación del TTPK 1
- Variabilidad entre tromboplastinas: Algunas tromboplastinas recombinantes (como Thromborel R) son más sensibles al anticoagulante lúpico, causando INR falsamente elevado 1
- Importante: La mayoría de tromboplastinas comerciales actuales no se afectan significativamente por anticoagulante lúpico 1
Factores que NO Alteran el INR (Ayudan al Diagnóstico Diferencial)
- Deficiencias de factores VIII, IX, XI, XII: Alteran TTPK pero NO el INR 1
- Hemofilia A y B: TTPK prolongado, INR normal 1
- Heparina no fraccionada: Prolonga principalmente TTPK, efecto mínimo en INR 1
Enfoque Diagnóstico Algorítmico
Paso 1: Verificar Uso de Anticoagulantes Orales
- Si el paciente toma warfarina/acenocumarol: Esta es la causa más probable, especialmente en fase de inducción o tras cambios de dosis 1, 3, 4
- Revisar adherencia, interacciones medicamentosas y cambios dietéticos recientes 4
Paso 2: Evaluar Estado Nutricional y Absorción
- Historia de diarrea, esteatorrea, cirugía bariátrica, enfermedad intestinal 1
- Uso reciente de antibióticos de amplio espectro (>7-10 días) 4
- Nutrición parenteral total sin suplementación de vitamina K 1
Paso 3: Función Hepática
- Solicitar transaminasas, bilirrubinas, albúmina 1
- En hepatopatía temprana, el INR se eleva antes que el TTPK 1
Paso 4: Considerar Causas Raras si lo Anterior es Negativo
- Deficiencia congénita de factor VII: Solicitar niveles de factor VII 2
- Anticoagulante lúpico: Si hay historia de trombosis o abortos recurrentes, solicitar panel de anticoagulante lúpico 1
Trampas Comunes y Cómo Evitarlas
Trampa 1: Asumir que INR Elevado Siempre Indica Anticoagulación Excesiva
- El INR puede estar falsamente elevado por anticoagulante lúpico con ciertas tromboplastinas 1
- Verificar con tromboplastina diferente si hay sospecha clínica de anticoagulante lúpico 1
Trampa 2: Corregir INR Elevado con Plasma en Pacientes sin Sangrado
- No hay evidencia de beneficio de transfusión de plasma para INR 1.0-2.0 sin sangrado activo 1
- El INR fue diseñado y validado SOLO para monitorizar antagonistas de vitamina K, no como predictor general de sangrado 1
Trampa 3: No Reconocer la Fase de Inducción de Warfarina
- Durante los primeros 5 días de warfarina, el INR se eleva por disminución aislada de factor VII, pero esto NO refleja anticoagulación completa 2
- Los factores II y X (vida media más larga) tardan más en disminuir, por eso se requiere overlap con heparina 1, 2
Trampa 4: Ignorar Interacciones Medicamentosas
- Antibióticos (especialmente metronidazol, trimetoprima-sulfametoxazol, fluoroquinolonas), amiodarona, azoles antifúngicos pueden elevar dramáticamente el INR 4
- Aumentar frecuencia de monitoreo del INR cuando se inician o suspenden medicamentos interactuantes 4
Consideraciones Especiales para Variabilidad del INR
- La variación biológica intraindividual del INR en pacientes estables en warfarina es aproximadamente 9% (CV) 5
- Desviaciones únicas del INR en pacientes previamente estables (INR 1.6-3.6) generalmente NO requieren ajuste de dosis única, solo repetir en 2 semanas 6
- El INR tiene menor variabilidad entre tromboplastinas que el tiempo de protrombina ratio, incluso durante la fase de inducción 2