When should INR be rechecked in a patient with cardioembolic stroke on warfarin, and how should the dose be adjusted if the therapeutic range is not achieved?

Evaluasi INR Kembali dan Penyesuaian Dosis Warfarin pada Pasien Stroke Kardioemboli

Untuk pasien stroke kardioemboli yang stabil pada warfarin, INR harus diperiksa ulang dalam 1-2 minggu setelah penyesuaian dosis, dan jika INR belum mencapai rentang terapeutik 2.0-3.0, dosis mingguan harus disesuaikan dengan algoritma terstruktur: tingkatkan 10-15% untuk INR 1.6-1.9 atau 15-20% untuk INR <1.5. 1

Jadwal Monitoring INR Berdasarkan Fase Terapi

Fase Inisiasi (Minggu Pertama)

• Periksa INR setiap hari setelah dosis awal sampai INR stabil dalam rentang terapeutik (2.0-3.0) selama 2 hari berturut-turut 2, 3
• Jika menggunakan heparin bridging, lanjutkan heparin dosis penuh selama 4-5 hari sampai INR terapeutik tercapai selama 2 hari konsekutif 2, 1

Fase Stabilisasi (Minggu 2-4)

• Periksa INR 2-3 kali per minggu selama 1-2 minggu pertama setelah mencapai rentang terapeutik 2, 1
• Kemudian periksa setiap minggu selama bulan pertama 1

Fase Maintenance (Setelah Stabil)

• Untuk pasien dengan INR yang konsisten stabil, interval monitoring dapat diperpanjang hingga setiap 4-12 minggu 2, 1
• American College of Chest Physicians merekomendasikan interval hingga 12 minggu untuk pasien dengan pola INR stabil yang konsisten (Grade 2B) 2

Algoritma Penyesuaian Dosis Ketika INR Belum Tercapai

INR Subtherapeutic (Di Bawah Target)

Nilai INR	Penyesuaian Dosis	Waktu Evaluasi Ulang
<1.5	Tingkatkan dosis mingguan 15-20% [1]	1-2 minggu [1]
1.6-1.9	Tingkatkan dosis mingguan 10-15% [1]	1-2 minggu [1]

• Contoh praktis: Jika pasien menggunakan warfarin 5 mg/hari (35 mg/minggu) dan INR 1.25, tingkatkan dosis mingguan 15-20% menjadi 40-42 mg/minggu, yang setara dengan 6 mg sehari 1

Pertimbangan Bridging Antikoagulasi

• Bridging dengan heparin umumnya tidak diperlukan untuk INR subtherapeutic tunggal pada pasien stabil, bahkan pada INR 1.25, karena risiko absolut tromboemboli hanya 0.3-0.4% 1
• Namun, pertimbangkan bridging dengan LMWH atau UFH dosis terapeutik untuk pasien risiko tinggi: 1
  • Katup mitral mekanik
  • Katup aorta mekanik dengan faktor risiko tambahan
  • Kejadian tromboemboli baru-baru ini (<3 bulan)
  • Beberapa katup mekanik

Investigasi Penyebab INR Tidak Stabil

Sebelum menyesuaikan dosis, identifikasi dan koreksi faktor-faktor yang menyebabkan fluktuasi INR: 1

• Kepatuhan obat: Tanyakan apakah pasien melewatkan dosis atau mengonsumsi tidak teratur
• Perubahan obat: Antibiotik (terutama), NSAID, dan obat lain yang berinteraksi dengan warfarin 1
• Asupan vitamin K: Fluktuasi dalam konsumsi sayuran hijau, suplemen, atau perubahan pola makan 2, 1
• Penyakit penyerta: Demam, diare, gagal jantung dekompensasi, atau disfungsi hati/ginjal 1
• Konsumsi alkohol: Dapat meningkatkan atau menurunkan efek warfarin 2, 1

Monitoring Lebih Ketat Setelah Penyesuaian Dosis

• Setelah setiap penyesuaian dosis, kembali ke jadwal monitoring yang lebih sering (setiap 1-2 minggu) sampai pola INR terapeutik yang stabil dapat ditetapkan kembali 2, 1
• Periksa INR dalam 1-2 minggu setelah perubahan dosis untuk memastikan respons yang tepat dan menghindari overcorrection 1
• Lanjutkan monitoring mingguan sampai dua nilai INR terapeutik berturut-turut tercapai 1

Perangkap Umum yang Harus Dihindari

• Jangan bereaksi berlebihan terhadap satu INR yang sedikit di luar rentang dengan perubahan dosis segera jika INR sebelumnya stabil 2, 1

  • Untuk INR tunggal 0.5 di bawah rentang terapeutik dengan INR sebelumnya stabil, lanjutkan dosis saat ini dan uji ulang dalam 1-2 minggu 2, 1

• Jangan gunakan loading dose warfarin yang besar, karena meningkatkan risiko komplikasi perdarahan tanpa memberikan perlindungan lebih cepat 3

• Jangan abaikan faktor usia: Pasien lanjut usia (>65 tahun) memerlukan dosis pemeliharaan yang lebih rendah dan lebih sensitif terhadap perubahan dosis 2, 1, 3

• Jangan lupa vitamin K konsisten: Instruksikan pasien untuk mempertahankan asupan vitamin K yang konsisten, bukan menghindarinya 1

Pertimbangan Khusus untuk Stroke Kardioemboli

• Data dari studi retrospektif menunjukkan bahwa 86% pasien stroke kardioemboli yang menggunakan warfarin memiliki INR <2.0 saat onset stroke, menunjukkan pentingnya kontrol INR yang ketat 4
• Pasien dengan INR >1.7 pada fase akut stroke menunjukkan outcome yang lebih baik dibandingkan INR ≤1.7 (mRS 0-2 pada 62% vs 30.8%; kematian 10% vs 38.4%) 5
• Hal ini menekankan pentingnya mempertahankan INR dalam rentang terapeutik secara konsisten untuk pencegahan stroke berulang 5, 4