What are the current guidelines for prostate cancer management?

Panduan Terkini Kanker Prostat

Skrining dan Diagnosis

Skrining PSA berbasis populasi tidak direkomendasikan karena menyebabkan overdiagnosis dan overtreatment, meskipun dapat mengurangi mortalitas kanker prostat 1. Pengujian pada pria asimtomatik di atas 70 tahun tidak boleh dilakukan 1.

Pendekatan Diagnostik

• Satu nilai PSA yang meningkat tidak boleh langsung memicu biopsi prostat; harus diverifikasi dengan nilai kedua 1
• Keputusan biopsi harus mempertimbangkan temuan DRE, etnis, usia, komorbiditas, nilai PSA, rasio PSA bebas/total, dan riwayat biopsi sebelumnya 1
• Biopsi prostat harus dilakukan dengan panduan TRUS di bawah antibiotik dan anestesi lokal, dengan minimal 10-12 core 1
• Sebelum biopsi ulang, MRI multiparametrik direkomendasikan dengan tujuan biopsi yang dipandu MRI atau fusi MRI-TRUS 1

Stratifikasi Risiko

Penyakit lokal harus diklasifikasikan sebagai risiko rendah, menengah, atau tinggi 1:

Risiko Rendah

• Semua kriteria: T1-2a, Gleason <7 (ISUP grade group 1), PSA <10 ng/ml 1

Risiko Menengah

• Tidak memenuhi kriteria risiko rendah atau tinggi 1
• Dapat dibagi lebih lanjut menjadi favorable (Gleason 3+4, PSA <10, <3 core positif, <50% keterlibatan per core) dan unfavorable 1, 2

Risiko Tinggi

• Salah satu dari: T3-4, Gleason ≥8 (ISUP grade group ≥4), atau PSA >20 ng/ml 1

Staging untuk Risiko Menengah-Tinggi

• Pasien risiko menengah-tinggi harus menjalani staging nodal menggunakan CT, MRI, choline PET/CT, atau diseksi nodus pelvis 1
• Staging metastasis menggunakan bone scan technetium dan CT torako-abdominal, atau whole-body MRI, atau choline PET/CT 1

Manajemen Penyakit Lokal

Risiko Rendah

Active surveillance adalah pilihan untuk pria dengan penyakit risiko rendah dan harapan hidup >10 tahun 1. Ini merupakan rekomendasi kuat dari guideline EAU 2024 1.

Protokol surveillance meliputi:

• MRI sebelum biopsi konfirmasi jika belum dilakukan sebelumnya 1
• Biopsi targeted (lesi PI-RADS ≥3) dan sistematis 1
• Biopsi ulang minimal setiap 3 tahun selama 10 tahun 1
• Monitoring PSA setiap 6 bulan 2

Watchful waiting dengan terapi hormon tertunda adalah pilihan untuk pria dengan harapan hidup <10 tahun 1.

Pilihan kuratif lainnya:

• Prostatektomi radikal untuk pasien dengan harapan hidup >10 tahun 1
• Radioterapi eksternal (76-78 Gy atau hipofraksionasi moderat 60 Gy/20 fraksi) 1
• Brakiterapi LDR untuk pasien dengan fungsi urinari baik 1

Risiko Menengah

Untuk penyakit risiko menengah favorable, pilihan termasuk active surveillance pada pasien terpilih (Gleason 3+4, PSA <10, volume tumor rendah), prostatektomi radikal, atau radioterapi 1, 2.

Untuk risiko menengah unfavorable:

• IMRT/VMAT dengan IGRT (76-78 Gy) dikombinasi dengan ADT jangka pendek 4-6 bulan 1
• Prostatektomi radikal dengan limfadenektomi pelvis 1
• Brakiterapi LDR boost dikombinasi dengan IMRT/VMAT untuk pasien dengan fungsi urinari baik 1

ADT neoadjuvant dan konkuren selama 4-6 bulan direkomendasikan untuk pria yang menerima radioterapi radikal untuk penyakit risiko tinggi, dan harus dipertimbangkan untuk risiko menengah 1.

Risiko Tinggi dan Locally Advanced

Pilihan untuk pasien dengan kanker prostat risiko tinggi atau locally advanced termasuk radioterapi eksternal plus terapi hormon atau prostatektomi radikal plus limfadenektomi pelvis 1.

• ADT adjuvant selama 2-3 tahun direkomendasikan untuk pria yang menerima terapi hormon neoadjuvant dan radioterapi radikal dengan risiko tinggi mortalitas kanker prostat 1
• Untuk penyakit cN1 M0, terapi lokal (RT atau RP) dikombinasi dengan ADT lebih superior dibanding ADT saja 1
• Untuk penyakit cN1, kombinasi abiraterone (2 tahun) dan ADT (3 tahun) dengan radioterapi prostat dan pelvis harus menjadi standar perawatan, meningkatkan OS dengan HR 0.60 1

ADT primer saja tidak direkomendasikan sebagai terapi awal standar untuk penyakit non-metastatik 1, 2.

Radioterapi Pasca-Operasi

Radioterapi pasca-operasi segera setelah RP tidak direkomendasikan secara rutin 1. Pasien dengan margin bedah positif atau ekstensi ekstrakapsular setelah RP dengan PSA tidak terdeteksi harus diinformasikan tentang pro dan kontra RT adjuvant 1.

Manajemen Kekambuhan

Setelah RP, pasien harus dipantau PSA serum:

• Radioterapi salvage ke prostate bed direkomendasikan jika terjadi kegagalan PSA, dan harus dimulai lebih awal (PSA <0.5 ng/ml) 1
• ADT dini tidak direkomendasikan secara rutin untuk pria dengan kekambuhan biokimia kecuali mereka memiliki penyakit lokal simtomatik, metastasis terbukti, atau PSA doubling time <3 bulan 1
• ADT intermiten direkomendasikan untuk pria dengan kekambuhan biokimia 1

Penyakit Metastatik

Untuk kanker prostat metastatik hormone-naive 1:

• ADT + abiraterone (meningkatkan median OS dari 36.5 menjadi 53.3 bulan, HR 0.66) 3
• ADT + enzalutamide 1
• ADT + apalutamide 1
• ADT + docetaxel, terutama untuk penyakit ekstensif 1
• Radioterapi untuk penyakit volume rendah 1
• Agen kesehatan tulang 1

Untuk castration-resistant prostate cancer (CRPC):

• Lini pertama: Abiraterone, docetaxel, atau enzalutamide 1
• Lini kedua/pasca-docetaxel: Abiraterone, cabazitaxel, enzalutamide, atau radium-223 1

Peringatan Penting

• Pasien dengan histologi cribriform atau intraductal pada biopsi harus dieksklusi dari active surveillance 1
• Pasien dengan ISUP grade group 3 (Gleason 4+3) harus dieksklusi dari protokol active surveillance 1
• Brakiterapi dapat memperburuk gejala obstruktif urinari dan harus digunakan dengan hati-hati pada pasien dengan LUTS signifikan 2
• Prostatektomi dapat menyebabkan disfungsi ereksi (hingga 80%) dan inkontinensia urinari (hingga 49%) 1, 2
• ADT dengan radiasi meningkatkan efek samping pada fungsi seksual 2
• Biopsi prostat setelah RT hanya boleh dilakukan pada pria yang dipertimbangkan untuk terapi lokal salvage 1