How is post-dural puncture headache treated?

Tratamiento de la Cefalea Post-Punción Dural

El manejo inicial debe incluir analgesia multimodal con acetaminofén y AINEs, hidratación oral, y cafeína en las primeras 24 horas; si los síntomas son severos o no mejoran después de 2-3 días, el parche hemático epidural es el tratamiento definitivo de elección. 1

Medidas Conservadoras de Primera Línea

Analgesia Multimodal

• Ofrecer acetaminofén y antiinflamatorios no esteroideos a todos los pacientes con cefalea post-punción dural, a menos que esté contraindicado (grado de evidencia B, certeza baja). 1
• Los opioides de corto plazo pueden considerarse únicamente si la analgesia multimodal regular es ineficaz, pero su uso debe limitarse para evitar cefalea por uso excesivo de medicamentos. 1, 2

Hidratación

• Mantener hidratación adecuada con líquidos orales como medida estándar. 1
• Los líquidos intravenosos deben reservarse únicamente cuando la hidratación oral no puede mantenerse (grado de evidencia C, certeza baja). 3, 1

Cafeína

• La cafeína puede ofrecerse dentro de las primeras 24 horas de inicio de síntomas, con una dosis máxima de 900 mg por día (200-300 mg si está amamantando), evitando múltiples fuentes para prevenir efectos adversos (grado de evidencia B, certeza baja). 1

Reposo en Cama

• El reposo en cama NO se recomienda rutinariamente para tratar la cefalea post-punción dural, aunque puede usarse como medida temporal únicamente para alivio sintomático (grado de evidencia C, certeza baja). 3, 1
• La evidencia no respalda que el reposo en cama reduzca la cefalea post-punción lumbar. 4

Intervenciones Procedimentales

Bloqueos del Nervio Occipital Mayor

• Los bloqueos del nervio occipital mayor pueden ofrecerse a pacientes con cefalea post-punción dural después de anestesia espinal con agujas de calibre más estrecho (22G), como paso intermedio antes del parche hemático epidural (grado de evidencia C, certeza moderada). 1, 2
• En un estudio retrospectivo, 33.33% de pacientes que fallaron al tratamiento conservador tuvieron resolución de síntomas con bloqueos del nervio occipital mayor guiados por ultrasonido, con disminución significativa del dolor a las 48 horas. 5
• Advertencia importante: el dolor de cabeza puede recurrir en una proporción sustancial de pacientes, requiriendo eventualmente un parche hemático epidural. 1

Parche Hemático Epidural (EBP)

• El parche hemático epidural sigue siendo el tratamiento definitivo para casos que no responden a medidas conservadoras (grado de evidencia alto). 1, 4
• Debe considerarse si los síntomas son severos o no comienzan a resolverse después de 2-3 días de la punción dural. 4
• La efectividad del parche hemático es evidente por una disminución marcada en la intensidad del dolor aproximadamente 4 horas después del procedimiento. 4
• El procedimiento se dirige al nivel de la punción dural original. 4
• La tasa de éxito supera el 90%, aunque aproximadamente 19-20% de pacientes pueden necesitar un segundo parche hemático epidural. 6, 7
• En estudios internacionales, todos los pacientes que recibieron parche hemático epidural tuvieron recuperación completa, incluso en mayores de 65 años. 4

Intervenciones NO Recomendadas

La evidencia no respalda el uso rutinario de (grado de evidencia I, certeza baja): 1

• Hidrocortisona
• Teofilina
• Triptanes
• Hormona adrenocorticotrópica o cosintropina
• Neostigmina o atropina
• Piritramida
• Metergina
• Gabapentina
• Acupuntura
• Bloqueos del ganglio esfenopalatino

Señales de Alarma que Requieren Neuroimagen Urgente

Realizar neuroimagen inmediatamente si se presentan (grado de evidencia B, certeza moderada): 1, 2

• Síntomas neurológicos focales
• Cambios visuales
• Alteraciones de la conciencia
• Convulsiones (especialmente en el período posparto)

Considerar imagen cerebral cuando (grado de evidencia C, certeza baja): 1, 2

• Hay cefalea no ortostática
• La aparición del dolor de cabeza es más de 5 días después de la sospecha de punción dural

Algoritmo de Tratamiento Escalonado

1. Días 0-2: Analgesia multimodal + hidratación oral + cafeína (primeras 24h) + reposo sintomático opcional
2. Día 2-3: Si síntomas severos o sin mejoría → considerar bloqueos del nervio occipital mayor
3. Día 3 o más: Si síntomas persisten o son intratables → proceder con parche hemático epidural
4. Si falla primer EBP: Considerar segundo parche hemático epidural (necesario en ~20% de casos)

Complicaciones a Largo Plazo

• La cefalea post-punción dural se asocia con complicaciones como cefalea crónica, dolor de espalda, disfunción de nervios craneales, hematoma subdural y trombosis venosa cerebral. 4
• El riesgo relativo de cefalea crónica en pacientes con punción dural accidental comparado con aquellos sin punción es 1.9,2.5 y 3.6 a los 2,6 y 12 meses respectivamente. 8
• El dolor de espalda, cefalea y uso de analgésicos son más comunes a los 3 meses en pacientes que recibieron parche hemático epidural. 7
• Se recomienda seguimiento estrecho después del alta hospitalaria para identificar y tratar cefaleas crónicas. 8