What is the treatment for post-dural puncture headache (PDPH)?

Tratamiento de Cefalea Post Punción Dural

El parche hemático epidural es el tratamiento más eficaz para la cefalea post punción dural (CPPD) moderada a severa que no responde al manejo conservador en 24-48 horas, con tasas de éxito del 70-90% tras la primera aplicación. 1

Manejo Escalonado

Tratamiento Conservador (Primera Línea)

Para casos leves a moderados:

• Analgesia multimodal regular:

  • Acetaminofén (500-1000 mg cada 6-8 horas) 2, 1
  • Antiinflamatorios no esteroideos (como ibuprofeno 400-600 mg cada 6-8 horas, si no están contraindicados) 2, 1
  • Los opioides pueden considerarse a corto plazo si la analgesia multimodal es ineficaz, pero no se recomienda su uso prolongado 2, 1

• Cafeína:

  • Puede ofrecerse en las primeras 24 horas de síntomas 2
  • Dosis máxima de 900 mg/día (200-300 mg si está amamantando) 2, 1
  • Actúa causando vasoconstricción cerebral para contrarrestar la vasodilatación asociada con la baja presión del LCR 1

• Hidratación:

  • Mantener una hidratación adecuada con líquidos orales 2, 1
  • Los líquidos intravenosos solo deben usarse cuando la hidratación oral no es posible 2, 1

• Reposo en cama:

  • No se recomienda de rutina, pero puede proporcionar alivio sintomático temporal 1
  • Los pacientes a menudo encuentran más cómodo estar acostados debido a la naturaleza posicional de los síntomas 1

Tratamientos Intervencionistas (Segunda Línea)

• Parche hemático epidural (PHE):

  • Tratamiento intervencionista de primera línea para CPPD moderada a severa 1, 3
  • Tasas de éxito del 70-90% después de la primera aplicación 1
  • Indicado cuando el tratamiento conservador falla después de 24-48 horas 1, 3

• Bloqueo del nervio occipital mayor:

  • Puede considerarse para CPPD después de anestesia espinal con agujas de calibre más pequeño (22G) 2, 1
  • La cefalea puede recurrir en una proporción sustancial de pacientes 2
  • Los casos más severos pueden requerir un PHE posteriormente 2

• Solución salina epidural:

  • Puede proporcionar beneficio temporal pero no alivio duradero 2, 1

• Pegamento de fibrina:

  • Reservado para CPPD refractaria al PHE o cuando la inyección de sangre autóloga está contraindicada 2, 1

Tratamientos No Recomendados

Las siguientes intervenciones no están respaldadas por la evidencia para el tratamiento rutinario de la CPPD 2, 1:

• Fajas abdominales o aromaterapia
• Acupuntura
• Bloqueos del ganglio esfenopalatino
• Morfina espinal o epidural
• Dextrano epidural, gelatina o hidroxietil almidón
• Hidrocortisona, teofilina, triptanes, ACTH
• Neostigmina, atropina, piritramida, metergina o gabapentina

Consideraciones Especiales

Indicaciones para Estudios de Imagen

• Generalmente no indicados para CPPD sospechada dentro de las 72 horas de la punción dural 1
• Considerar imágenes cerebrales cuando 2, 1:
  • La cefalea tiene características no ortostáticas
  • El inicio es más de 5 días después de la punción dural sospechada
  • Hay déficits neurológicos focales, cambios visuales, alteraciones de la conciencia o convulsiones

Posibles Errores a Evitar

• Retrasar el parche hemático epidural en pacientes con síntomas severos e incapacitantes 1
• Uso excesivo de opioides que lleva a dependencia o cefaleas de rebote 1
• No considerar diagnósticos alternativos cuando las características de la cefalea cambian o se desarrollan síntomas neurológicos 1
• Uso rutinario de medidas profilácticas sin evidencia de beneficio 1

Enfoque Interdisciplinario

Se recomienda un enfoque interdisciplinario para el cuidado de pacientes con CPPD para lograr resultados óptimos, especialmente en casos refractarios o complicados 3.