What is the next step in evaluating a patient with elevated ferritin levels, normal liver function tests, and a slightly enlarged spleen?

Weitere sinnvolle Blutuntersuchungen bei persistierender Hyperferritinämie

Bei Ihrem Patienten mit heterozygot C282Y-Mutation, Ferritin um 1000 µg/L, normaler Transferrinsättigung und leichter Splenomegalie sollten Sie primär nach sekundären Ursachen der Hyperferritinämie suchen, da über 90% der Ferritinerhöhungen nicht durch Eisenüberladung verursacht werden. 1

Prioritäre Laboruntersuchungen

Entzündungsmarker und Autoimmundiagnostik

• CRP hochsensitiv und Blutsenkungsgeschwindigkeit (BSG) – Ihr Patient hat bereits einen CRP-Wert von 4-7 mg/L gezeigt, was auf eine subklinische Entzündung hindeutet 1
• Interleukin-6 (IL-6) – kann okkulte Entzündungsprozesse aufdecken, die das Ferritin als Akute-Phase-Protein erhöhen 1
• Glykosyliertes Ferritin – Werte ≤20% sind diagnostisch für Adult-onset Still's Disease, obwohl dies bei einem asymptomatischen Sportler unwahrscheinlich ist 1

Erweiterte Eisenstoffwechselparameter

• Löslicher Transferrinrezeptor (sTfR) – hilft zwischen echter Eisenüberladung und Ferritinerhöhung durch Entzündung zu unterscheiden 1
• Hepcidin-Spiegel – bei echter Eisenüberladung erwartet man erhöhte Werte, bei Entzündung ebenfalls erhöht 1
• Zink-Protoporphyrin – erhöht bei funktionellem Eisenmangel trotz hohem Ferritin 1

Metabolisches Syndrom und Lebererkrankungen

• Nüchtern-Insulin und HOMA-Index – Ihr Patient hat bereits grenzwertig niedrige HDL-Werte (38 mg/dL) und erhöhte Triglyceride (156 mg/dL), was auf metabolisches Syndrom hindeutet 1
• HbA1c – bereits gemessen mit 4,6%, was niedrig-normal ist und Diabetes ausschließt 1
• Erweiterte Leberfibrose-Marker: FIB-4-Score, APRI-Score, oder direkter Fibroscan, da NAFLD eine häufige Ursache für Hyperferritinämie ist 1

Hämatologische Malignität-Screening

• Serum-Protein-Elektrophorese (SPEP) – bereits durchgeführt und unauffällig 1
• LDH-Isoenzyme – Ihr Patient hat bereits erhöhte LDH-Werte (210-302 U/L) gezeigt, was weitere Abklärung rechtfertigt 2
• Beta-2-Mikroglobulin – erhöht bei lymphoproliferativen Erkrankungen 2

Seltene Eisenüberladungssyndrome

• Erweiterte HFE-Genanalyse: Obwohl bereits C282Y heterozygot nachgewiesen wurde, sollten Sie Non-HFE-Hämochromatose-Gene testen: TFR2, SLC40A1 (Ferroportin), HAMP (Hepcidin), HJV (Hemojuvelin) 1, 3
• Ferritin-L-Kette-Gen-Mutation – zum Ausschluss des hereditären Hyperferritinämie-Katarakt-Syndroms, obwohl dies typischerweise mit Ferritin >1000 µg/L und Katarakten einhergeht 3

Bildgebende Diagnostik

Leber-MRI mit Eisenquantifizierung

• T2-Relaxometrie oder R2/R2-Methode** zur nicht-invasiven Bestimmung der hepatischen Eisenkonzentration (HIC) ist bei Ferritin >1000 µg/L und unklarer Ätiologie indiziert 4
• Dies ist besonders wichtig, da Ihre Transferrinsättigung mit 19-28% im Normbereich liegt, was gegen klassische HFE-Hämochromatose spricht, aber Non-HFE-Formen nicht ausschließt 5, 1
• Kardiales T2-Mapping* sollte erwogen werden, wenn hepatische Eisenüberladung nachgewiesen wird, um kardiale Eisenablagerungen auszuschließen 4

Klinische Überlegungen zu Ihrem spezifischen Fall

Warum die Splenomegalie wichtig ist

• Eine Milzgröße von 13 cm ist grenzwertig vergrößert und kann auf ein myeloproliferatives Syndrom, Lymphom oder portale Hypertension hinweisen 2
• Retikulozytenzahl sollte bestimmt werden, um okkulte Hämolyse auszuschließen 1

Der Sportler-Kontext

• Intensive Ausdauersportler können erhöhte Ferritinwerte durch Belastungshämolyse und Muskelzellnekrose entwickeln 1
• Ihre CK-Werte (164 U/L) sind im Normbereich, aber dies sollte nach intensivem Training wiederholt werden 1
• Myoglobin-Spiegel nach Training können Aufschluss über belastungsinduzierte Muskelschädigung geben 1

Kritische Schwellenwerte für Intervention

• Bei Ferritin <1000 µg/L besteht ein niedriges Risiko für Organschäden, selbst bei echter Eisenüberladung 5, 1
• Ihre Leberwerte (GOT, GPT, Gamma-GT) sind normal, was gegen fortgeschrittene Leberfibrose spricht 5
• Thrombozytenzahl >200 und normale Transaminasen schließen Zirrhose mit 80% Sicherheit aus 5

Häufige Fallstricke

• Ferritin niemals isoliert interpretieren – immer zusammen mit Transferrinsättigung bewerten 5, 1
• C282Y-Heterozygotie allein verursacht keine klinisch relevante Eisenüberladung – Ihr Patient benötigt einen zweiten Cofaktor (z.B. Alkohol, NAFLD, Hepatitis C) 5
• Nicht jedes erhöhte Ferritin erfordert Aderlass – bei Transferrinsättigung <45% ist Eisenüberladung unwahrscheinlich 5, 1
• Vegetarische Ernährung schließt Eisenüberladung nicht aus, aber macht sie weniger wahrscheinlich 1

Empfohlenes Vorgehen

Wenn die oben genannten Tests keine Ursache identifizieren:

• Überweisung an einen Gastroenterologen/Hepatologen oder Hämatologen mit Expertise in Eisenstoffwechselstörungen ist bei persistierendem Ferritin >1000 µg/L indiziert 6
• Leber-MRI mit Eisenquantifizierung sollte vor invasiver Leberbiopsie durchgeführt werden 4
• Engmaschige Kontrollen alle 3-6 Monate mit Ferritin, Transferrinsättigung und Leberwerten 1