Terapia Hídrica Preventiva de Nefropatía por Contraste
Recomendación Principal
La hidratación con solución salina isotónica (NaCl 0.9%) es la estrategia fundamental y más efectiva para prevenir la nefropatía inducida por contraste, administrando 1-1.5 mL/kg/hora iniciando 3-12 horas antes y continuando 6-24 horas después del procedimiento con contraste. 1, 2, 3
Protocolo de Hidratación Según Riesgo del Paciente
Pacientes con TFG ≥60 mL/min/1.73 m²
- Riesgo extremadamente bajo de nefropatía por contraste 4
- No requieren hidratación preventiva rutinaria 4
Pacientes con TFG 45-60 mL/min/1.73 m²
- Hidratación obligatoria si reciben contraste intra-arterial 4
- Para contraste intravenoso: considerar hidratación según factores de riesgo adicionales 4
- Protocolo: solución salina isotónica 1 mL/kg/hora por 12 horas antes y 12 horas después 3
Pacientes con TFG 30-45 mL/min/1.73 m²
- Hidratación obligatoria independientemente de la vía de administración del contraste 4
- Solución salina isotónica 1-1.5 mL/kg/hora 1, 2
- Duración: 3-12 horas antes y 6-24 horas después 2
Pacientes con TFG <30 mL/min/1.73 m² (Insuficiencia Renal Severa)
- Máximo riesgo de nefropatía por contraste 4
- Tasa de reemplazo de líquidos: 1000 mL/hora sin pérdida negativa 1
- Continuar hidratación salina por 24 horas después del procedimiento 1, 3
- En casos de muy alto riesgo donde no se puede realizar hidratación profiláctica: considerar furosemida con hidratación equiparada (bolo inicial de 250 mL de solución salina en 30 minutos, seguido de furosemida 0.25-0.5 mg/kg IV, con reemplazo de líquidos equiparado al gasto urinario) 1
Bicarbonato de Sodio como Alternativa
El bicarbonato de sodio puede considerarse como alternativa a la solución salina, aunque la evidencia no demuestra superioridad clara. 2, 3
- Protocolo: bicarbonato de sodio 154 mEq/L en dextrosa al 3 mL/kg durante 1 hora antes del contraste, seguido de 1 mL/kg/hora por 6 horas después 2, 3
- La guía europea clasifica esto como recomendación Clase III (no indicado) basándose en evidencia de nivel A 1
- Un estudio brasileño de 2014 no encontró diferencias entre solución salina extendida vs. bicarbonato 5
- En la práctica clínica, la solución salina isotónica sigue siendo el estándar de oro 1, 2, 3
Medidas Adicionales Obligatorias
Selección y Volumen del Medio de Contraste
- Usar medios de contraste de baja osmolaridad o iso-osmolares (Clase I, Nivel A) 1, 3
- Minimizar el volumen: <350 mL o <4 mL/kg, o volumen total/TFG <3.4 1, 3
- Los medios iso-osmolares deben considerarse sobre los de baja osmolaridad en pacientes de alto riesgo 1
Terapia con Estatinas
- Considerar estatinas de alta dosis a corto plazo (Clase IIa, Nivel A) 1, 3
- Opciones: rosuvastatina 40/20 mg, atorvastatina 80 mg, o simvastatina 80 mg 1, 3
Intervenciones NO Recomendadas
N-Acetilcisteína (NAC)
- NO se recomienda como sustituto de la hidratación estándar (Clase III, Nivel A) 1, 2, 3
- El estudio ACT (el más grande sobre este tema) demostró incidencia idéntica de nefropatía (12.7%) en ambos grupos 2
- Meta-análisis de alta calidad mostró RR 1.05 (IC 95%: 0.73-1.53), sin beneficio 2
- La acetilcisteína intravenosa puede causar efectos adversos severos 2
Otras Intervenciones Sin Beneficio Comprobado
- Bicarbonato de sodio en lugar de solución salina: Clase III, Nivel A 1
- Terapia de reemplazo renal profiláctica: no recomendada (Clase III, Nivel B) 1
- Hemodiálisis profiláctica en enfermedad renal crónica estadio 3: Clase III 2
- Furosemida y teofilina: no protectoras 6
Factores de Riesgo a Identificar
Evaluar todos los pacientes antes del procedimiento (Clase IIa, Nivel C) 1:
- Enfermedad renal crónica preexistente (especialmente TFG <40 mL/min/1.73 m²) 1, 3
- Diabetes mellitus 4, 7, 6
- Insuficiencia cardíaca congestiva 4, 7
- Edad avanzada 2, 7
- Deshidratación 4, 7
- Volumen alto de contraste 2
- Anemia 2
- Disfunción sistólica del ventrículo izquierdo 2
- Procedimientos de emergencia 2
Consideraciones Especiales
Riesgo Según Vía de Administración
- El riesgo con contraste intra-arterial es al menos el doble que con administración intravenosa 4
- Esto justifica umbrales más bajos de TFG para iniciar profilaxis en procedimientos intra-arteriales 4