INVESTIGAÇÃO DE ESCLEROSE LATERAL AMIOTRÓFICA
Abordagem Diagnóstica
O diagnóstico de ELA requer evidência de degeneração combinada de neurônios motores superiores e inferiores, progressão dos sintomas, e exclusão de outras condições através de avaliação clínica, estudos eletrofisiológicos e neuroimagem. 1
Apresentação Clínica
- A ELA apresenta sinais mistos de neurônio motor superior (hipertonia, hiperreflexia) e neurônio motor inferior (fasciculações musculares, fraqueza e atrofia) 2
- Aproximadamente 80% dos pacientes com ELA de início bulbar desenvolvem disartria e disfagia 1
- A forma típica de ELA envolve ambos os neurônios motores superior e inferior, enquanto formas raras incluem atrofia muscular progressiva (apenas neurônio motor inferior) e esclerose lateral primária (apenas neurônio motor superior) 3
Testes Eletrofisiológicos (Essenciais)
- A eletromiografia (EMG) e estudos de velocidade de condução nervosa (VCN) são os testes fundamentais para diagnosticar ELA, detectando degeneração do neurônio motor inferior e distinguindo ELA de outras condições 1, 4
- A EMG de agulha registra atividades anormais em repouso e procura padrões neurogênicos durante a contração muscular 3
- Potenciais evocados motores após estimulação magnética transcraniana são o teste de escolha para identificar comprometimento dos neurônios motores superiores 3
Neuroimagem
- Ressonância magnética cerebral sem contraste IV é recomendada como imagem inicial para excluir outras condições 1, 4
- Achados comuns na RM incluem sinal anormal T2/FLAIR nos tratos corticoespinais, particularmente no braço posterior da cápsula interna e pedúnculos cerebrais 4, 2
- Imagens T2* ou ponderadas por susceptibilidade podem mostrar hipointensidade anormal no giro pré-central, com alta sensibilidade e especificidade para ELA 4
- RM da coluna sem contraste IV pode ser apropriada em certos casos para excluir etiologias estruturais, infecciosas ou neoplásicas 1, 4
- O sinal anormal T2/STIR nos cornos anteriores (aparência de "olhos de cobra") pode aparecer, mas não é específico para ELA 4, 2
Testes Laboratoriais (Para Excluir Condições Tratáveis)
- Hemograma completo para avaliar condições infecciosas ou inflamatórias 1, 4
- Perfil químico sanguíneo incluindo glicose, eletrólitos, função renal e enzimas hepáticas 1, 4
- Testes de função tireoidiana para excluir distúrbios tireoidianos 1, 4
- Níveis de vitamina B12, folato e vitamina E para excluir deficiências 1, 4
- Eletroforese de proteínas séricas para excluir neuropatias paraproteinêmicas 1, 4
- Anticorpos anti-gangliosídeos (GM1, GD1a, GD1b) para excluir neuropatias motoras imunomediadas 1, 4
- Painel de anticorpos paraneoplásicos 1, 4
- Anticorpos anti-receptor de acetilcolina e anti-MuSK para excluir miastenia gravis 1, 4
Análise do Líquido Cefalorraquidiano
- Análise do LCR incluindo contagem celular, proteína, glicose, índice IgG, bandas oligoclonais e citologia para excluir causas infecciosas, inflamatórias ou neoplásicas 1, 4
- Pleocitose acentuada (>50 células/μl) sugere diagnósticos alternativos 4
Testes Genéticos
- Considerar testes genéticos para genes associados à ELA (C9orf72, SOD1, FUS, TARDBP), especialmente em casos com história familiar 1, 4
- A expansão de repetições no gene C9orf72 é a causa genética mais comum de ELA, vista em aproximadamente 40% dos pacientes com história familiar e 10% sem história familiar 5
Biomarcadores Emergentes
- Níveis de neurofilamentos no soro e/ou LCR fornecem evidência Classe II estabelecendo confiabilidade e sensibilidade no apoio ao diagnóstico de ELA 6
- Níveis elevados de neurofilamentos podem ser detectados em estágios pré-sintomáticos 6
Avaliação da Deglutição
A triagem para disfagia deve ser realizada em todos os pacientes com ELA, tanto no diagnóstico quanto no acompanhamento, como parte de uma avaliação clínica e neurológica abrangente. 7
Frequência de Avaliação
- A frequência da avaliação clínica da disfagia no acompanhamento deve depender da presença e progressão dos sinais clínicos; em geral, recomenda-se frequência de 3 meses 7, 1
Métodos de Triagem
- Questionários estruturados como o EAT-10 podem identificar pacientes com proteção insegura das vias aéreas durante a deglutição (sensibilidade 86%, especificidade 76%) 1
- O Teste de Deglutição Volume-Viscosidade (V-VST) tem alta sensibilidade (92%) e especificidade (80%) para detectar disfagia em pacientes com ELA 7, 1
Avaliação Instrumental
- A videofluoroscopia é recomendada na avaliação clínica da disfagia no diagnóstico 1
- Sinais frequentes na videofluoroscopia em pacientes com ELA incluem transporte retardado do bolo da cavidade oral para a faringe e diminuição da contração faríngea 7
- A videofluoroscopia pode revelar alterações no processo de deglutição em pacientes com ELA assintomáticos 7
- A avaliação endoscópica flexível da deglutição (FEES) é uma alternativa apropriada 7
Achados Fisiopatológicos
- Estudos videofluoromanométricos observaram que a diminuição da pressão de deglutição aparece primeiro na orofaringe 7
- Pacientes com ELA apresentam forças de propulsão lingual reduzidas e amplitudes de contração faríngea diminuídas 7
Abordagem Terapêutica
Tratamento Farmacológico
Riluzol 50 mg duas vezes ao dia, tomado pelo menos 1 hora antes ou 2 horas após uma refeição, é aprovado pela FDA para o tratamento da ELA. 8
- O riluzol é um antagonista do receptor de glutamato com benefícios modestos 5
- Medir aminotransferases séricas antes e durante o tratamento 8
- O uso de riluzol não é recomendado em pacientes com elevações basais de aminotransferases séricas maiores que 5 vezes o limite superior da normalidade 8
- Edaravone, um eliminador de radicais livres, é outra medicação aprovada pela FDA com benefícios modestos 5
- O início precoce da terapia para retardar o processo neurodegenerativo fundamental demonstra efeitos benéficos 6
Manejo Nutricional e da Disfagia
Em pacientes com ELA com fadiga muscular e refeições prolongadas, deve-se aconselhar fracionamento e enriquecimento das refeições com energia ou nutrientes deficientes. 7
- Se a perda de peso progredir, a suplementação nutricional oral deve ser recomendada 7
- Em pacientes com ELA com disfagia moderada, aconselhamento dietético deve ser fornecido para adaptar a textura de sólidos e líquidos para facilitar a deglutição e evitar aspiração 7
- Estudo instrumental da função de deglutição (videofluoroscopia, FEES ou videofluoroscopia-manometria), se disponível, pode orientar a segurança e eficácia da dieta com textura modificada 7
Manobras Posturais
Em pacientes com ELA com disfagia moderada, manobras posturais (como postura de queixo para baixo) devem ser recomendadas para proteger as vias aéreas durante a deglutição. 7
Cuidados Multidisciplinares
- O suporte nutricional é essencial para pacientes com disfagia e perda de peso 1
- Avaliações regulares de deglutição (recomendadas a cada 3 meses) para monitorar a progressão da disfagia 1
- Encaminhamento precoce para serviços paliativos é recomendado para estabelecer relacionamentos com a equipe e abordar questões de fim de vida antes que a comunicação se torne limitada 1
- O suporte para cuidadores é crucial, pois frequentemente experimentam sobrecarga significativa 1
Prognóstico
- A sobrevida média de pacientes típicos com ELA é de 3-5 anos após o início dos sintomas 1, 3
- Apenas 5-10% dos pacientes vivem mais de 10 anos 1
- A insuficiência respiratória devido à fraqueza dos músculos respiratórios é a causa mais comum de morte 1
- O início precoce do cuidado multidisciplinar resulta em economia de custos e sobrevida prolongada 6
Armadilhas Comuns
- O processo neurodegenerativo já está ativo em um estágio clinicamente pré-sintomático, com aproximadamente 20% de perda de neurônios motores já ocorrida antes do início dos sintomas 6
- O tempo médio do início da fraqueza progressiva até o diagnóstico definitivo é de aproximadamente 12 meses, o que pode atrasar o início do tratamento 6
- Alterações na capacidade de deglutição podem ocorrer em estágios precoces da doença, mesmo na ausência de sintomas bulbares 7