What is the treatment for hypertriglyceridemia?

Conseils pour l'hypertriglycéridémie

Pour l'hypertriglycéridémie, commencez toujours par des modifications du mode de vie (perte de poids de 5-10%, restriction des sucres ajoutés, élimination de l'alcool), puis ajoutez un traitement pharmacologique selon la sévérité : fibrates en première ligne pour les triglycérides ≥500 mg/dL afin de prévenir la pancréatite aiguë, statines pour les triglycérides 200-499 mg/dL avec risque cardiovasculaire élevé, et acides gras oméga-3 sur ordonnance comme traitement d'appoint si les triglycérides restent élevés malgré un traitement optimal. 1, 2, 3

Classification et évaluation initiale

La sévérité de l'hypertriglycéridémie détermine l'urgence du traitement 1, 2, 3 :

• Normal : <150 mg/dL 1, 3
• Légère : 150-199 mg/dL 1, 3
• Modérée : 200-499 mg/dL 1, 3
• Sévère : 500-999 mg/dL 1, 3
• Très sévère : ≥1000 mg/dL 1, 3

Avant d'initier un traitement, recherchez systématiquement les causes secondaires : consommation excessive d'alcool, diabète non contrôlé, hypothyroïdie, maladie rénale, maladie hépatique, et certains médicaments (œstrogènes, diurétiques thiazidiques, bêta-bloquants, corticostéroïdes, antirétroviraux, antipsychotiques). 1, 3, 4, 5

Interventions sur le mode de vie (première ligne pour tous)

Perte de poids et activité physique

• Visez une perte de poids de 5-10%, ce qui produit une réduction de 20% des triglycérides - c'est l'intervention la plus efficace. 1, 2, 3
• Chez certains patients, la perte de poids peut réduire les triglycérides jusqu'à 50-70%. 1
• Pratiquez au moins 150 minutes/semaine d'activité aérobique d'intensité modérée (ou 75 minutes/semaine d'activité vigoureuse), ce qui réduit les triglycérides d'environ 11%. 1, 2, 3

Modifications alimentaires selon la sévérité

Pour hypertriglycéridémie légère à modérée (150-499 mg/dL) 1, 2 :

• Limitez les sucres ajoutés à <6% des calories totales quotidiennes 1, 2
• Limitez les graisses totales à 30-35% des calories totales 1, 2
• Restreignez les graisses saturées à <7% des calories totales 1, 2
• Éliminez complètement les gras trans 1, 2

Pour hypertriglycéridémie sévère (500-999 mg/dL) 1 :

• Restreignez les graisses alimentaires à 20-25% des calories totales 1
• Éliminez complètement tous les sucres ajoutés 1

Pour hypertriglycéridémie très sévère (≥1000 mg/dL) 6, 1 :

• Mettez en place un régime très pauvre en graisses (10-15% des calories) 6, 1
• Dans certains cas, envisagez une restriction extrême des graisses alimentaires (<5% des calories totales) jusqu'à ce que les triglycérides soient <1000 mg/dL, niveau auquel les médicaments hypotriglycéridémiants deviennent plus efficaces 6, 1

Alcool

• Limitez ou évitez complètement la consommation d'alcool - même 1 once par jour correspond à une concentration de triglycérides 5-10% plus élevée. 1, 3
• Abstinence complète obligatoire pour les patients avec hypertriglycéridémie sévère (≥500 mg/dL) afin de prévenir la pancréatite hypertriglycéridémique. 1, 2

Traitement pharmacologique : algorithme selon la sévérité

Hypertriglycéridémie sévère à très sévère (≥500 mg/dL)

Initiez immédiatement le fénofibrate 54-160 mg par jour comme traitement de première ligne pour prévenir la pancréatite aiguë, avant de traiter le LDL-C. 1, 2, 3, 4

• Le fénofibrate réduit les triglycérides de 30-50%. 1, 3
• La posologie doit être individualisée selon la réponse du patient, avec réévaluation du bilan lipidique à jeun à intervalles de 4-8 semaines. 4
• Dose maximale : 160 mg une fois par jour. 4
• Chez les patients diabétiques, optimisez d'abord le contrôle glycémique, car un mauvais contrôle de la glycémie est souvent le principal facteur d'hypertriglycéridémie sévère - cela peut être plus efficace que des médicaments lipidiques supplémentaires. 6, 1

Une fois les triglycérides réduits en dessous de 500 mg/dL, réévaluez le LDL-C et envisagez d'ajouter ou d'optimiser le traitement par statine si le LDL-C est élevé ou si le risque cardiovasculaire est élevé. 1

Hypertriglycéridémie modérée (200-499 mg/dL)

Initiez ou intensifiez le traitement par statine si le LDL-C est élevé ou si le risque d'ASCVD à 10 ans est ≥7,5%. 1, 2, 3

• Les statines procurent une réduction dose-dépendante de 10-30% des triglycérides et ont un bénéfice cardiovasculaire prouvé. 1, 3
• Cible : non-HDL-C <130 mg/dL. 1

Si les triglycérides restent >200 mg/dL après 3 mois de modifications optimales du mode de vie et de traitement maximal toléré par statine, envisagez d'ajouter des acides gras oméga-3 sur ordonnance (icosapent éthyl 2-4 g/jour). 1, 2, 3

Hypertriglycéridémie légère (150-199 mg/dL)

• Envisagez d'initier un traitement par statine d'intensité modérée pour les patients avec un risque d'ASCVD à 10 ans ≥7,5% ou des triglycérides non à jeun persistamment élevés ≥175 mg/dL. 1, 2

Acides gras oméga-3 sur ordonnance : indication spécifique

L'icosapent éthyl (EPA sur ordonnance) est spécifiquement indiqué comme traitement d'appoint au traitement par statine maximal toléré pour les patients avec 1, 2, 3 :

• Triglycérides ≥150 mg/dL ET
• Maladie cardiovasculaire établie OU diabète avec ≥2 facteurs de risque supplémentaires

L'essai REDUCE-IT a montré une réduction de 25% des événements cardiovasculaires indésirables majeurs (nombre nécessaire à traiter = 21). 1, 7

Surveillez le risque accru de fibrillation auriculaire avec les acides gras oméga-3 sur ordonnance. 1, 2

Considérations de sécurité importantes

Thérapie combinée statine + fibrate

• Lorsque vous combinez le fénofibrate avec des statines, utilisez des doses plus faibles de statine pour minimiser le risque de myopathie, particulièrement chez les patients >65 ans ou avec maladie rénale. 1, 2, 3
• Le fénofibrate a un meilleur profil de sécurité que le gemfibrozil lorsqu'il est combiné avec des statines. 1
• Surveillez la créatine kinase et les symptômes musculaires, surtout chez les patients >65 ans ou avec maladie rénale. 1, 3

Fonction rénale

• Chez les patients avec insuffisance rénale légère à modérée, commencez le fénofibrate à 54 mg par jour et augmentez seulement après évaluation des effets sur la fonction rénale et les taux lipidiques. 4
• Évitez le fénofibrate chez les patients avec insuffisance rénale sévère, y compris ceux sous dialyse. 4

Pièges courants à éviter

• Ne retardez pas l'initiation du fibrate en tentant uniquement des modifications du mode de vie chez les patients avec triglycérides ≥500 mg/dL - le traitement pharmacologique est obligatoire pour prévenir la pancréatite. 1
• Ne commencez pas par une monothérapie par statine lorsque les triglycérides sont ≥500 mg/dL - les statines ne procurent qu'une réduction de 10-30% des triglycérides, insuffisante pour prévenir la pancréatite à ce niveau. 1
• N'ignorez pas les causes secondaires - le traitement de l'hypothyroïdie, du diabète non contrôlé, ou l'arrêt des médicaments contributifs peut éliminer le besoin de traitement médicamenteux spécifique. 6, 4, 5
• Ne combinez pas gemfibrozil avec des statines - utilisez le fénofibrate à la place en raison d'un meilleur profil de sécurité. 1

Surveillance et suivi

• Réévaluez le bilan lipidique à jeun 6-12 semaines après la mise en place de modifications du mode de vie ou le début d'un traitement pharmacologique. 1, 3
• Une fois les objectifs atteints, suivi tous les 6-12 mois. 1
• Envisagez de réduire la posologie du fénofibrate si les taux lipidiques chutent significativement en dessous de la plage ciblée. 4
• Arrêtez le traitement chez les patients qui n'ont pas de réponse adéquate après deux mois de traitement à la dose maximale recommandée de 160 mg une fois par jour. 4