Traitement de l'enthésopathie patellaire supérieure du genou
Approche thérapeutique de première ligne
Le traitement conservateur avec exercices excentriques de renforcement du quadriceps constitue le pilier du traitement de l'enthésopathie patellaire, avec des preuves de haute qualité démontrant une réduction significative de la douleur à court terme et une amélioration fonctionnelle. 1
Programme d'exercices thérapeutiques
Les exercices excentriques de renforcement sont recommandés comme traitement de première intention, car ils réduisent les symptômes, augmentent la force et favorisent la guérison tendineuse en stimulant la production de collagène et en guidant l'alignement normal des fibres de collagène nouvellement formées. 1, 2, 3
La thérapie d'exercices doit inclure un renforcement progressif du quadriceps en chaîne ouverte et fermée, avec une modification de la charge basée sur la réponse douloureuse. 1, 4
Les exercices ciblant à la fois la hanche et le genou peuvent être considérés, avec des preuves modérées soutenant cette approche combinée. 1, 5
Environ 80% des patients récupèrent complètement dans les 3 à 6 mois avec un traitement conservateur approprié. 2
Repos relatif et modification d'activité
Le repos relatif est essentiel : réduire les activités de charge répétitive qui reproduisent la douleur, particulièrement les sauts et la montée d'escaliers, tout en évitant l'immobilisation complète qui cause l'atrophie musculaire et le déconditionnement. 1, 4, 2
Les patients doivent être encouragés à diminuer l'activité pour réduire la charge répétitive sur le tendon endommagé, mais peuvent continuer les activités qui n'aggravent pas la douleur. 1, 4
Gestion de la douleur
Cryothérapie
- L'application de glace à travers une serviette humide pendant des périodes de 10 minutes est la méthode la plus efficace pour le soulagement aigu de la douleur. 1, 4
Anti-inflammatoires non stéroïdiens (AINS)
Les AINS oraux ou topiques sont recommandés pour le soulagement de la douleur à court terme, particulièrement pendant les phases aiguës, mais n'affectent pas les résultats à long terme. 1, 4, 2
Les AINS topiques sont préférables car ils éliminent le risque accru d'hémorragie gastro-intestinale associé aux AINS systémiques. 1, 4, 2
Interventions adjuvantes
Thérapie manuelle
- Le massage transversal profond est recommandé en combinaison avec les exercices supervisés pour réduire la douleur et peut fournir un bénéfice additionnel. 1, 4, 2
Taping patellaire
- Le taping patellaire de type McConnell peut fournir un soulagement à court terme de la douleur et une amélioration fonctionnelle. 1, 4, 5
Orthèses plantaires
- Les orthèses plantaires préfabriquées peuvent être considérées pour les patients qui répondent favorablement aux tests de direction de traitement. 1, 5
Options de traitement avancées
Iontophorèse de corticostéroïdes
- L'iontophorèse de corticostéroïdes est efficace pour traiter la douleur du tendon patellaire et améliorer la fonction. 1, 2
Injections de corticostéroïdes
Les injections intra-articulaires de corticostéroïdes peuvent être considérées pour le soulagement de la douleur, mais avec une extrême prudence. 4, 6
MISE EN GARDE CRITIQUE : Ne jamais injecter de corticostéroïdes directement dans la substance du tendon, car cela inhibe la guérison, réduit la résistance à la traction et prédispose à la rupture spontanée. 1, 4, 2
Éviter spécifiquement les injections péri-tendineuses autour des tendons patellaire et quadricipital en raison du risque de rupture tendineuse. 1
Les injections de corticostéroïdes peuvent être plus efficaces que les AINS pour le soulagement de la douleur en phase aiguë, mais ne modifient pas les résultats à long terme. 1
Thérapie par ondes de choc extracorporelles
- La thérapie par ondes de choc extracorporelles est une option sûre et non invasive pour le soulagement de la douleur dans les cas chroniques. 1, 4, 7
Autres injections
Les injections de plasma riche en plaquettes (PRP) peuvent accélérer la récupération précoce, bien que les résultats varient considérablement. 6, 8, 7
Les injections de sang autologue et de dextrose hyperosmolaire restent expérimentales et non prouvées. 6, 8
Les injections de stéroïdes ne sont pas recommandées car elles sont inférieures aux interventions d'exercice. 8, 7
Prise en charge chirurgicale
La chirurgie doit être réservée uniquement aux patients qui ont échoué à un traitement conservateur bien conduit pendant 3 à 6 mois. 1, 4, 2, 7
Les indications chirurgicales incluent une douleur significative persistante affectant la qualité de vie et l'incapacité de retourner au niveau d'activité désiré malgré une prise en charge non chirurgicale appropriée. 4
Les techniques chirurgicales comprennent l'excision du tissu tendineux anormal et les ténotomies longitudinales pour libérer les zones de cicatrisation et de fibrose, réalisables par approche arthroscopique ou ouverte. 4, 2, 7
Éducation du patient
L'éducation doit sous-tendre toutes les interventions, en abordant les croyances inexactes, en renforçant la confiance et en expliquant que la douleur ne corrèle pas nécessairement avec les dommages. 1, 4
Les patients doivent être informés que la récupération peut prendre plusieurs mois. 5
Considérations diagnostiques
L'examen physique révèle une douleur au pôle supérieur de la patella avec extension résistée de la jambe en extension complète. 1, 2
Le test de squat en déclin reproduit la douleur en plaçant une charge accrue sur le tendon patellaire. 1, 2
L'échographie est plus spécifique (94%) que sensible (58%) pour montrer l'épaississement du tendon et la diminution de l'échogénicité. 2
L'IRM a une sensibilité modérée (78%) et une spécificité (86%) pour démontrer les changements dégénératifs chroniques. 2
Pièges critiques à éviter
Ne pas procéder à la chirurgie sans un essai adéquat de 3 à 6 mois de traitement conservateur. 4, 2
Éviter les injections multiples de corticostéroïdes car elles affaiblissent la structure tendineuse malgré le soulagement symptomatique à court terme. 2
Si plusieurs tendons sont symptomatiques, évaluer pour une maladie rhumatismale sous-jacente. 2
Pour les patients en surpoids, inclure des conseils de perte de poids dans le plan de traitement. 4