Punción Lumbar: Técnica e Indicaciones
Indicaciones Principales
La punción lumbar tiene indicaciones diagnósticas y terapéuticas, siendo las principales: enfermedades infecciosas del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis), procesos inflamatorios, neoplasias del SNC, y sospecha de hemorragia subaracnoidea. 1
Indicaciones Diagnósticas Específicas
- Infecciones del SNC: Meningitis bacteriana, viral, fúngica; encefalitis (especialmente por virus herpes simple); abscesos cerebrales 2, 1
- Procesos inflamatorios: Esclerosis múltiple, síndrome de Guillain-Barré, vasculitis del SNC 1, 3
- Neoplasias: Carcinomatosis meníngea, linfoma primario del SNC 1
- Demencias: Enfermedad de Alzheimer y otras demencias neurodegenerativas (análisis de biomarcadores) 2, 3
- Cefalea: Evaluación de presión de apertura en hipertensión intracraneal idiopática 4
- Fiebre de origen desconocido en población pediátrica 5
Indicaciones Terapéuticas
- Administración de quimioterapia intratecal 6
- Drenaje de líquido cefalorraquídeo en hipertensión intracraneal 1
Contraindicaciones Absolutas
Antes de realizar una punción lumbar, debe evaluarse clínicamente la presencia de contraindicaciones, siendo la evaluación clínica más importante que la tomografía computarizada para determinar la seguridad del procedimiento. 7
Contraindicaciones que Requieren Diferir el Procedimiento
- Deterioro moderado a severo del nivel de conciencia o caída de Glasgow >2 puntos (indica posible hipertensión intracraneal) 7
- Signos neurológicos focales: pupilas desiguales, dilatadas o con respuesta pobre a la luz 7
- Papiledema (indicador directo de hipertensión intracraneal) 7
- Shock sistémico o paciente clínicamente inestable 7
- Infección local en el sitio de punción 7
- Coagulopatía: plaquetas <50 × 10⁹/L para procedimientos electivos diagnósticos 8, aunque puede considerarse <40 × 10⁹/L en pacientes estables sin otras alteraciones de coagulación 8
- Terapia anticoagulante activa (requiere reversión con protamina, vitamina K o plasma fresco congelado) 7
Algoritmo de Decisión ante Contraindicaciones
- Si NO hay contraindicaciones clínicas: proceder con punción lumbar inmediata 7
- Si HAY contraindicaciones clínicas: realizar TC craneal lo antes posible 7
- Si la TC muestra desplazamiento cerebral significativo, cisternas basales comprimidas o hipertensión intracraneal: diferir la punción lumbar 7
Advertencia crítica: No confiar únicamente en la TC para descartar hipertensión intracraneal, ya que puede no detectar todos los casos 7
Técnica Recomendada
Selección de Aguja
Utilice agujas atraumáticas (punta de lápiz) de calibre pequeño (≥22 gauge, preferiblemente ≥24 gauge) para minimizar complicaciones. 2, 8
Ventajas de Agujas Atraumáticas vs Convencionales
Las agujas atraumáticas reducen significativamente 2:
- Cefalea post-punción: 59 casos menos por cada 1000 procedimientos (98 vs 39 por 1000)
- Necesidad de parche hemático epidural: 12 casos menos por cada 1000 (24 vs 12 por 1000)
- Alteraciones auditivas: 40 casos menos por cada 1000 (53 vs 13 por 1000)
- Irritación de raíz nerviosa: 37 casos menos por cada 1000 (126 vs 89 por 1000)
- Hospitalización por líquidos/analgesia: 22 casos menos por cada 1000 (39 vs 17 por 1000)
Mecanismo de Reducción de Complicaciones
Las agujas atraumáticas separan y dilatan las fibras durales en lugar de cortarlas, resultando en una apertura puntiforme pequeña versus la apertura irregular y más grande creada por agujas convencionales 2
Consideraciones de Calibre
Agujas pequeñas (≥24 gauge) 2, 8:
- Menor tasa de complicaciones
- Menos dolor y molestias
- Menor riesgo de contaminación sanguínea
- Desventaja: flujo más lento, mayor tiempo de recolección, más fallos (requiere entrenamiento)
Agujas grandes (≤22 gauge) 2:
- Mayor flujo, menor tiempo de recolección
- Menos fallos
- Desventaja: mayor tasa de complicaciones, perforaciones más grandes
Posicionamiento del Paciente
Coloque al paciente en decúbito lateral (posición recumbente lateral) para medición precisa de la presión de apertura. 4, 8
Advertencia crítica: La posición sentada crea presión hidrostática artificial por la columna vertical de LCR entre el sitio de punción y el cerebro, haciendo que la medición de presión sea clínicamente inútil para diagnóstico 4. La posición sentada también se asocia con mayor riesgo de cefalea severa o inmediata post-procedimiento 2
Nivel Espinal Recomendado
- Realizar la punción entre L3-L4 o L4-L5 para evitar lesión del cono medular 9
- En pacientes obesos, pueden necesitarse agujas más largas (>90 mm), aunque son más difíciles de manipular 2, 8
Técnica de Abordaje
Considere el abordaje paramediano asistido por ultrasonido, que tiene mayor tasa de éxito (85.4%) comparado con el abordaje de línea media tradicional (72.6%). 6
- La diferencia de éxito es de 13.6 puntos porcentuales mayor con abordaje paramediano (IC 95%: 2.8-24.4, p=0.014) 6
- Este abordaje reduce la utilización de servicios más intensivos como radiología intervencionista 6
Recolección de LCR
- Volumen: Recolectar al menos 10 mL para evitar procedimientos repetidos 7; hasta 30 mL es seguro y no aumenta complicaciones 2
- Método: Utilizar flujo por gravedad en lugar de aspiración activa con jeringa (la aspiración activa aumenta riesgo de cefalea post-punción) 2
- Intentos: Limitar a máximo 4 intentos - el riesgo de complicaciones se duplica con 2-4 intentos (OR 2.1) y aumenta 5 veces con ≥5 intentos (OR 5.4) 2
Medición de Presión de Apertura
Siempre mida la presión de apertura del LCR a menos que el procedimiento se realice en posición sentada. 4
- Permita tiempo suficiente para estabilización de la presión antes de registrar la medición 8
- Documente cuando la punción se realiza en posición sentada, lo cual invalida las lecturas de presión 8
Manejo Post-Procedimiento
El reposo prolongado en cama después de la punción lumbar NO reduce la incidencia de eventos adversos comparado con movilización inmediata. 2
- Una revisión sistemática de 24 ensayos controlados aleatorizados muestra que permanecer acostado no tiene efecto significativo en el riesgo de cefalea severa post-punción (riesgo relativo 0.98, IC 95%: 0.68-1.41) 2
- No hay diferencia significativa entre reposo de 1 hora versus 4 horas 2
Estratificación de Riesgo de Complicaciones
Factores que Reducen el Riesgo
- Edad avanzada: Pacientes >65 años tienen 32% menos riesgo de cefalea post-punción (OR 0.68) y 44% menos riesgo de dolor lumbar (OR 0.56) 2
- Demencia: Pacientes con deterioro cognitivo leve o demencia tienen menor riesgo de complicaciones que individuos con función cognitiva normal 2
Factores que Aumentan el Riesgo
- Edad joven: Mayor riesgo de cefalea y dolor lumbar 2
- Múltiples intentos: El riesgo aumenta exponencialmente con cada intento adicional 2
Análisis del LCR
El análisis básico debe incluir 1:
- Recuento celular
- Determinación de glucosa
- Concentración de proteínas
- Otros estudios según sospecha diagnóstica específica
Consideraciones Especiales
En Encefalitis por Virus Herpes Simple
- Aproximadamente 5-10% de pacientes pueden tener hallazgos iniciales normales en LCR 7
- Considere punción lumbar repetida si la sospecha clínica persiste 7
Comunicación con el Paciente
- Las agujas atraumáticas NO eliminan completamente el riesgo de complicaciones 2
- Discuta siempre las consecuencias adversas potenciales del procedimiento con los pacientes 2
- La comunicación efectiva ayuda a aliviar temores y preocupaciones 8