Punción Lumbar en Paciente Adulto sin Antecedentes Significativos
Indicaciones Principales
La punción lumbar debe realizarse cuando existe sospecha de infección del sistema nervioso central (meningitis, encefalitis) o hemorragia subaracnoidea con tomografía normal, siendo un procedimiento diagnóstico esencial y seguro cuando se realiza con técnica apropiada. 1, 2
Indicaciones Diagnósticas Específicas
- Fiebre con alteración del estado mental o signos neurológicos focales inexplicados requieren consideración de punción lumbar para descartar infección del SNC 1
- Sospecha de meningitis bacteriana es una indicación de emergencia que no debe retrasarse 1
- Síndrome de Guillain-Barré para identificar disociación albuminocitológica (proteínas elevadas con recuento celular normal) 3
- Realce leptomeníngeo en neuroimagen para distinguir entre neurosarcoidosis, carcinomatosis leptomeníngea e infecciones 4
Contraindicaciones Absolutas y Relativas
Requieren Tomografía Craneal ANTES de la Punción Lumbar
Debe realizarse TC craneal antes de la punción lumbar en pacientes con: 1
- Déficits neurológicos focales (excluyendo parálisis de nervios craneales)
- Convulsiones de nueva aparición
- Estado mental severamente alterado (Glasgow Coma Scale <10)
- Estado de inmunosupresión severa (trasplante de órganos, VIH)
La TC sin contraste es adecuada para excluir lesiones con efecto de masa o hidrocefalia obstructiva que contraindiquen la punción lumbar 1
Otras Contraindicaciones
- Trastornos de coagulación no corregidos 1
- Infecciones cutáneas locales en el sitio de punción 1
- Necesidad de estabilización hemodinámica antes de procedimientos diagnósticos 1
Manejo Cuando se Retrasa la Punción Lumbar
Si existe sospecha de meningitis bacteriana y la punción lumbar se retrasa por cualquier motivo (incluyendo esperar TC), debe iniciarse terapia antibiótica empírica inmediatamente después de obtener hemocultivos. 1
- El retraso en el tratamiento antibiótico está fuertemente asociado con muerte y mal pronóstico 1
- El tiempo desde el ingreso hospitalario hasta el inicio de antibióticos no debe exceder 1 hora 1
Técnica del Procedimiento
Selección de Aguja
Utilice agujas atraumáticas (punta de lápiz) de calibre 22-24G como primera elección, ya que reducen dramáticamente la cefalea post-punción (de 11.0% a 4.2%) 5, 4, 6
Orientación del Bisel
- Con agujas atraumáticas: la orientación del bisel es menos crítica 5
- Con agujas cortantes (si las atraumáticas no están disponibles): inserte el bisel paralelo al eje longitudinal de la columna (perpendicular al plano transverso) para reducir cefalea post-punción 5, 6
Volumen de LCR a Recolectar
Recolecte al menos 10 mL de LCR para evitar procedimientos repetidos, y hasta 22 mL cuando se sospecha carcinomatosis leptomeníngea para maximizar el rendimiento diagnóstico 3, 4
Estudios Básicos del LCR
Los estudios esenciales que deben realizarse en todo LCR incluyen: 1, 4
- Recuento celular con diferencial
- Glucosa (con glucosa plasmática simultánea)
- Proteínas
- Tinción de Gram y cultivo bacteriano
- Medición de presión de apertura en posición de decúbito lateral
Estudios Adicionales Según Contexto Clínico
- Citología si se sospecha malignidad (puede requerir múltiples muestras) 4
- PCR para virus (HSV, CMV, enterovirus) en inmunocomprometidos 1
- Antígeno criptocócico, cultivos fúngicos, BAAR según sospecha clínica 1
Interpretación de Resultados
Meningitis Bacteriana
Los hallazgos típicos incluyen: 1
- Glucosa en LCR <35 mg/dL
- Relación LCR/sangre de glucosa <0.23
- Proteínas >220 mg/dL
- Leucocitos totales >2,000/μL o neutrófilos >1,180/μL
Exclusión de Meningitis
La presencia de presión de apertura normal, <5 leucocitos/μL y proteínas normales esencialmente excluye meningitis 1, 4
Complicaciones y Prevención
Las complicaciones graves son raras cuando se realiza con técnica apropiada y respetando contraindicaciones, siendo la cefalea post-punción y el dolor lumbar las más frecuentes 2, 7, 8
Complicaciones Potencialmente Graves
- Herniación cerebral: prevenible con evaluación clínica adecuada y TC cuando esté indicada 1, 8, 6
- Hemorragia: rara, evitable corrigiendo coagulopatías 8
- Infección: extremadamente rara con técnica aséptica 8, 6