Lorazepam como Alternativa ao Midazolam
Lorazepam é uma escolha superior ao midazolam na maioria dos contextos clínicos devido ao seu perfil farmacocinético mais previsível, menor sequestro em circuitos de ECMO, ausência de metabólitos ativos, e maior facilidade de manejo da sedação, especialmente em pacientes críticos. 1, 2, 3
Contextos Onde Lorazepam é Preferível
Sedação em Pacientes Críticos e ECMO
- Lorazepam é o agente de primeira linha recomendado para sedação em pacientes em ECMO, enquanto midazolam deve ser evitado devido ao seu alto sequestro no circuito de ECMO, tornando-o não confiável 1
- O American College of Critical Care Medicine recomenda lorazepam como o benzodiazepínico preferido devido à sua duração previsível e perfil de segurança 4, 5
- Estudos demonstram que é significativamente mais fácil alcançar e manter níveis desejados de sedação com lorazepam do que com midazolam em pacientes de UTI 3
Vantagens Farmacocinéticas do Lorazepam
- Lorazepam possui meia-vida intermediária de 8-15 horas sem metabólitos ativos, proporcionando efeitos mais previsíveis e titulação mais fácil 2, 4, 5
- Lorazepam sofre glucuronidação direta sem metabólitos ativos, tornando-o mais seguro em pacientes com insuficiência renal 1, 2, 4
- Midazolam tem meia-vida de 1,5-2,5 horas mas é altamente sequestrado em circuitos e possui farmacocinética variável em doença crítica 1, 6
Potência e Duração de Ação
- A potência sedativa do lorazepam é aproximadamente o dobro da do midazolam (razão de equipotência de 1:2), com dose equivalente de 0,7 mg de lorazepam para cada 10 mg de midazolam 3, 7
- Lorazepam proporciona atividade anticonvulsivante prolongada com efeitos clínicos durando até 72 horas no manejo de convulsões 5, 8
- Midazolam tem duração de ação de apenas 3-4 horas, comparado com até 72 horas para lorazepam 8
Contextos Onde Midazolam Pode Ser Considerado
Situações de Início Rápido
- Midazolam tem início de ação mais rápido (pico em 3-5 minutos IV) comparado ao lorazepam, sendo útil para sedação pré-procedimento imediata 1
- Para sedação/ansiolise aguda: midazolam 0,05-0,10 mg/kg IV administrado lentamente ao longo de 2-3 minutos 1
- Midazolam oral 10 mg tomado 30-60 minutos antes é preferido para ansiolise pré-procedimento devido ao início rápido e meia-vida curta 1
Recuperação Mais Rápida Necessária
- Baseado em simulações computacionais, midazolam tem o perfil de recuperação mais curto seguido por lorazepam 6
- Após infusão de 72 horas, os tempos previstos de emergência para sedação leve são 3,6 horas para midazolam versus 11,9 horas para lorazepam 7
- Para sedação profunda (72 horas), emergência em 14,9 horas com midazolam versus 31,1 horas com lorazepam 7
Considerações de Segurança Críticas
Toxicidade por Propilenoglicol com Lorazepam
- Formulações parenterais de lorazepam contêm propilenoglicol como diluente, que pode causar acidose metabólica e lesão renal aguda 4, 5
- Toxicidade pode ocorrer com doses diárias totais IV tão baixas quanto 1 mg/kg (não apenas infusões contínuas de alta dose) 4
- Monitorar gap osmolar sérico; valores >10-12 mOsm/L sugerem acúmulo significativo de propilenoglicol 4
Depressão Respiratória
- Ambos os agentes causam depressão respiratória dose-dependente, especialmente quando combinados com opioides ou álcool 2, 4, 5, 9
- Equipamento para manter via aérea pérvia deve estar imediatamente disponível antes da administração IV de lorazepam 9
- Há aumento da incidência de apneia quando benzodiazepínicos são administrados rapidamente IV ou em combinação com outros sedativos 5
Populações Especiais
- Em pacientes idosos, a depuração de benzodiazepínicos diminui com a idade, tornando os efeitos prolongados mais pronunciados 2
- Lorazepam pode causar sonolência por período superior a 6-8 horas em idosos 9
- Ambos lorazepam e midazolam apresentam risco de reações paradoxais de raiva em pacientes pediátricos 4
Interações Medicamentosas Importantes
Interações que Aumentam Níveis de Lorazepam
- Valproato reduz a depuração total de lorazepam em 40%, resultando em concentrações plasmáticas aproximadamente duas vezes maiores; reduzir dose de lorazepam para 50% quando coadministrado 9
- Probenecida prolonga a meia-vida do lorazepam em 130% e diminui sua depuração total em 45%; reduzir dose em 50% 9
Interações que Diminuem Níveis de Lorazepam
- Contraceptivos orais aumentam a depuração de lorazepam em 3,7 vezes (diminuição de 55% na meia-vida); pode ser necessário aumentar a dose em mulheres usando contraceptivos orais 9
Interações com Depressores do SNC
- Uso concomitante de benzodiazepínicos e opioides aumenta significativamente o risco de depressão respiratória 9
- Escopolamina com lorazepam aumenta incidência de sedação, alucinações e comportamento irracional 9
- Clozapina com lorazepam: sedação acentuada, salivação excessiva, ataxia e raramente morte 9
- Haloperidol com lorazepam: apneia, coma, bradicardia, arritmia, parada cardíaca e morte 9
Algoritmo de Decisão Prática
Para Pacientes em ECMO ou UTI com Sedação Prolongada:
- Usar lorazepam como primeira linha 1, 4
- Monitorar gap osmolar se dose total diária >1 mg/kg 4
- Evitar midazolam devido ao sequestro no circuito 1
Para Sedação Pré-Procedimento de Curta Duração:
- Midazolam 0,05-0,10 mg/kg IV para início rápido 1
- Ou midazolam oral 10 mg 30-60 minutos antes 1
- Alternativa: lorazepam sublingual 1-2 mg 20-30 minutos antes 1
Para Status Epilepticus:
- Lorazepam 4 mg IV lentamente (2 mg/min) é a dose recomendada para adultos ≥18 anos 9
- Se convulsões continuarem após 10-15 minutos, administrar dose adicional de 4 mg IV 9
- Lorazepam preferido devido à duração de ação prolongada (até 72 horas) 5, 8
Para Conversão de Midazolam para Lorazepam:
- Calcular dose de midazolam de 24 horas 1
- Dividir por 12 (lorazepam é 2x mais potente e tem meia-vida 6x maior) para determinar dose diária de lorazepam 1
- Dividir dose calculada por 4 e iniciar tratamento oral a cada 6 horas 1
- Reduzir lorazepam em 10-20% ao dia 1