Ramelteon para Prevenção de Delirium em Pacientes Hospitalizados
A evidência atual não suporta o uso rotineiro de ramelteon para prevenir delirium em pacientes hospitalizados, com exceção possível de pacientes idosos em enfermarias clínicas (não cirúrgicas).
Evidência Contraditória e Qualidade dos Estudos
A literatura apresenta resultados conflitantes sobre a eficácia do ramelteon:
Estudos Individuais Positivos vs. Meta-análises Recentes
- Um ensaio clínico randomizado de 2014 em 67 pacientes idosos hospitalizados mostrou redução significativa na incidência de delirium (3% vs 32%; p=0.003) com ramelteon 8mg/noite 1
- Porém, a meta-análise mais recente de 2023 com 443 pacientes não demonstrou redução no risco de delirium (OR=0.49; IC 95%=0.13-1.85) com heterogeneidade moderada (I²=53%) 2
- Uma segunda meta-análise de 2023 com 587 pacientes mostrou benefício modesto (OR=0.50; IC 95%=0.29-0.86; I²=17.48%), mas com análise sequencial de ensaios sugerindo evidência confiável apenas com limiares de redução de risco relativo de 40-60% 3
Posicionamento das Diretrizes de Sociedades Médicas
As diretrizes de medicina intensiva da Society of Critical Care Medicine (2021) não fazem recomendação sobre o uso de ramelteon, citando que embora um estudo tenha mostrado promessa em pacientes clínicos idosos (3% vs 32%, p=0.003), outro estudo em cirurgia cardíaca não demonstrou benefício (32% vs 38%, p=0.516) 4
- Uma meta-análise de 16 ensaios clínicos concluiu que a evidência nem apoia nem se opõe ao uso de melatonina/ramelteon na prevenção de delirium 4
- A American Academy of Sleep Medicine não recomenda ramelteon para pacientes idosos devido à eficácia limitada 5
Análise por Subgrupos: Quando Considerar o Uso
Pacientes que Podem Beneficiar-se
A meta-análise de 2023 identificou dois subgrupos específicos onde ramelteon mostrou benefício:
- Pacientes idosos: OR=0.28 (IC 95%=0.09-0.85; I²=27.93%) 3
- Enfermarias clínicas (não cirúrgicas): OR=0.25 (IC 95%=0.07-0.88) 6
- Dosagem múltipla: OR=0.34 (IC 95%=0.14-0.82; I²=44.24%) 3
Pacientes onde Não Há Evidência de Benefício
- Pacientes cirúrgicos: Não houve redução significativa de delirium, incluindo cirurgia cardíaca eletiva (32% vs 38%, p=0.516) 4
- Pacientes não-idosos: Sem benefício demonstrado 3
- Pacientes críticos em UTI: Evidência insuficiente 7
Abordagem Recomendada Baseada em Evidência
Primeira Linha: Intervenções Não-Farmacológicas
Priorize sempre intervenções multicomponentes não-farmacológicas, que previnem ou revertem aproximadamente um terço dos casos de delirium 8, 9:
- Reorientação regular com relógios e calendários visíveis 8
- Otimização sensorial (óculos, aparelhos auditivos funcionando) 8
- Mobilização precoce 8
- Higiene do sono (reduzir ruído noturno, evitar procedimentos durante sono, iluminação adequada) 8
- Hidratação e nutrição adequadas 8
- Manejo efetivo da dor com medicações não-opioides preferencialmente 8
Consideração de Ramelteon em Casos Selecionados
Se considerar ramelteon, limite a:
- Pacientes idosos (≥65 anos) em enfermarias clínicas (não cirúrgicas) 3, 6
- Dose: 8mg via oral à noite 1
- Duração: 7 dias 1
- Pacientes sem contraindicações e que possam tomar medicação oral 1
Armadilhas Comuns a Evitar
- Não use benzodiazepínicos como promotores de sono, pois estão associados a causar delirium 8
- Não use antipsicóticos ou benzodiazepínicos rotineiramente para tratamento de delirium, especialmente delirium hipoativo 8, 9
- Não confie apenas em ramelteon sem implementar intervenções não-farmacológicas multicomponentes 8, 9
- Não generalize resultados de um estudo positivo pequeno para todas as populações hospitalizadas 2
Contexto Fisiopatológico
A melatonina desempenha papel importante no ciclo sono-vigília, e pacientes com delirium podem ter níveis séricos reduzidos de melatonina 4. A relação bidirecional entre sono e delirium ainda precisa ser melhor compreendida 4. Pacientes em UTI frequentemente apresentam supressão do pico noturno de secreção de melatonina devido à exposição à luz, ruído, dor e cuidados clínicos noturnos 4.