What is the role of the 3Ps (Prevention, Precipitating factors identification, Pharmacological intervention) in managing delirium?

Fungsi 3P pada Delirium

Pendekatan 3P (Predisposisi, Presipitasi, dan Pencegahan) merupakan kerangka kerja fundamental dalam manajemen delirium yang menekankan identifikasi faktor risiko, pengenalan faktor pencetus yang dapat dimodifikasi, dan implementasi strategi pencegahan multikomponennya dapat mengurangi insiden delirium hingga 30-40%. 1

Komponen Pertama: Faktor Predisposisi (Vulnerability Factors)

Faktor predisposisi mencerminkan kerentanan dasar pasien terhadap delirium:

• Usia ≥65 tahun merupakan faktor risiko utama dengan peningkatan risiko >5 kali lipat 1
• Gangguan kognitif atau demensia meningkatkan kerentanan secara signifikan, dimana pasien dengan kerentanan tinggi dapat mengalami delirium bahkan dengan faktor presipitasi minimal 1
• Penyakit berat dan fraktur panggul masing-masing meningkatkan risiko >5 kali lipat 1
• Gangguan penglihatan dan dehidrasi juga merupakan faktor predisposisi yang signifikan 2

Komponen Kedua: Faktor Presipitasi (Precipitating Factors)

Identifikasi dan penanganan faktor presipitasi dapat menyelesaikan hingga 50% kasus delirium, menjadikan ini langkah paling krusial dalam manajemen. 3, 4

Faktor Presipitasi yang Dapat Dimodifikasi:

• Medikasi psikoaktif, terutama benzodiazepin, merupakan faktor presipitasi yang paling umum dan dapat dimodifikasi 1
• Koma yang diinduksi obat dan gangguan tidur 1
• Gangguan metabolik termasuk hipoksia, ketidakseimbangan elektrolit, hipoglikemia 4
• Sepsis dan infeksi (UTI, pneumonia) 1, 4
• Malnutrisi dan penambahan >3 obat baru 2
• Penggunaan restrain fisik dan kateter kandung kemih 2
• Retensi urin atau konstipasi, terutama pada pasien lanjut usia 4

Penilaian Komprehensif yang Diperlukan:

• Skrining gangguan metabolik (hipoksia, elektrolit, glukosa, dehidrasi) 4
• Evaluasi infeksi dari berbagai sumber 4
• Review semua medikasi dan hentikan/kurangi antikolinergik, benzodiazepin, steroid, dan opioid yang berkontribusi 4
• Pada delirium terkait opioid, rotasi ke fentanyl atau metadon merupakan strategi yang efektif 1, 3
• Untuk hiperkalsemia, bisfosfonat (pamidronate atau zoledronic acid IV) dapat mengontrol dan membalikkan delirium pada sebagian besar kasus 1

Komponen Ketiga: Pencegahan (Prevention)

Strategi pencegahan multikomponennya yang menargetkan modifikasi faktor risiko dapat mencegah sekitar sepertiga kasus delirium di rumah sakit dan merupakan pendekatan yang cost-effective. 1

Intervensi Non-Farmakologis sebagai Lini Pertama:

• Strategi reorientasi: gunakan jam, kalender, objek familiar, dan pastikan kehadiran keluarga 4
• Optimalisasi fungsi sensorik: sediakan alat bantu dengar dan kacamata jika biasa digunakan 4
• Higiene tidur: minimalkan kebisingan dan cahaya malam hari, kelompokkan aktivitas perawatan 4
• Mobilisasi dini: dorong aktivitas keluar dari tempat tidur sesuai toleransi 4
• Hidrasi dan nutrisi adekuat: tangani dehidrasi jika ada 4
• Lepaskan tube dan kateter yang tidak perlu 4

Bundle ABCDEF untuk Setting ICU:

Penggunaan bundle ABCDEF telah dikaitkan dengan pengurangan delirium dan waktu ventilasi, dengan studi implementasi besar menunjukkan manfaat survival tambahan 1

Monitoring Delirium:

• Society of Critical Care Medicine merekomendasikan penggunaan skala sedasi untuk menilai tingkat kesadaran diikuti dengan CAM-ICU atau ICDSC yang tervalidasi 1
• CAM-ICU mengevaluasi 4 domain dengan fokus pada inatensi, biasanya memakan waktu <2 menit 1
• ICDSC menilai 8 domain, dengan ≥4 gejala positif konsisten dengan delirium 1
• Pentingnya monitoring menggunakan alat tervalidasi jauh melebihi perbedaan nuansa mereka; pilihan instrumen harus berdasarkan preferensi klinisi 1

Intervensi Farmakologis: Bukan Pencegahan, Hanya untuk Gejala Berat

Tidak ada bukti untuk mendukung penggunaan antipsikotik profilaksis dalam pencegahan delirium. 1

• Antipsikotik (haloperidol, risperidone) tidak menunjukkan manfaat dalam manajemen simptomatik delirium ringan-sedang dan bahkan dapat memperburuk gejala 1, 3
• Reservasi antipsikotik hanya untuk agitasi berat yang menimbulkan risiko keselamatan 4
• Gunakan dosis efektif terendah untuk durasi sesingkat mungkin 4
• Benzodiazepin harus dihindari sebagai terapi awal kecuali delirium akibat withdrawal alkohol atau benzodiazepin, karena dapat memperburuk konfusi dan meningkatkan risiko jatuh 4, 5

Pitfall yang Harus Dihindari:

• Jangan asumsikan semua delirium memerlukan antipsikotik, karena hingga 50% dapat teratasi dengan penanganan penyebab yang mendasari saja 3
• Jangan gunakan benzodiazepin sebagai terapi awal, kecuali untuk sindrom withdrawal 3, 4
• Jangan abaikan delirium hipoaktif, karena ini adalah subtipe paling umum dalam perawatan paliatif namun sering underdiagnosed 3
• Jangan lupa bahwa delirium sering tidak terdeteksi jika klinisi tidak melakukan skrining dengan instrumen monitoring yang tervalidasi 1

Model Stress-Diathesis dalam Praktik:

Interaksi antara kerentanan dasar (predisposisi) dan sifat faktor presipitasi menjelaskan mengapa pasien dengan kerentanan tinggi dapat mengalami delirium dengan faktor presipitasi minimal, dan sebaliknya 5, 2. Pemahaman ini memandu strategi pencegahan yang ditargetkan berdasarkan profil risiko individual pasien.