What is the function of the 3 Ps (Presentation, Past medical history, Physical examination) in patient assessment?

Fungsi 3 P dalam Penilaian Pasien

3 P (Presentation/Keluhan Utama, Past Medical History/Riwayat Medis Terdahulu, dan Physical Examination/Pemeriksaan Fisik) merupakan komponen inti evaluasi klinis yang secara sistematis mengidentifikasi diagnosis, mengarahkan strategi pengobatan, dan memprediksi prognosis pasien. 1

Presentation (Keluhan Utama/History of Present Illness)

Fungsi utama: Mengidentifikasi alasan kunjungan pasien dan mengarahkan seluruh proses pemeriksaan serta pengambilan keputusan klinis. 1

Elemen yang Harus Didokumentasikan:

• Onset dan durasi: Kapan gejala dimulai, berapa lama berlangsung, dan bagaimana perkembangannya dari waktu ke waktu 2
• Karakteristik gejala: Sifat spesifik keluhan (misalnya untuk nyeri dada: lokasi, kualitas, radiasi, intensitas) 2, 3
• Tingkat keparahan: Kuantifikasi intensitas menggunakan skala yang sesuai (misalnya skala 0-10 untuk nyeri) untuk menetapkan baseline 2, 3
• Faktor yang memperburuk dan meringankan: Apa yang membuat gejala lebih baik atau lebih buruk 2, 3
• Dampak fungsional: Bagaimana gejala mempengaruhi aktivitas sehari-hari, tidur, mood, dan kualitas hidup 2, 3
• Gejala terkait: Dokumentasi gejala lain yang dapat membantu menegakkan diagnosis 2

Contoh Aplikasi Klinis:

Untuk pasien dengan keluhan kardiovaskular, dokumentasikan: dispnea (onset, durasi), ortopnea, paroxysmal nocturnal dyspnea, nyeri dada (karakteristik lengkap), perubahan berat badan, edema, dan kelelahan. 1, 4

Past Medical History (Riwayat Medis Terdahulu)

Fungsi utama: Memberikan konteks medis dan bedah yang mempengaruhi evaluasi penyakit saat ini dan menentukan pendekatan pengobatan yang berbeda. 1

Informasi yang Harus Dikumpulkan:

• Kondisi kronis: Penyakit ginjal, paru, demensia, depresi, penyakit hati, penyakit kolagen vaskular, penyakit muskuloskeletal, keganasan 4
• Durasi kondisi kronis: Berapa lama diagnosis ditegakkan 4
• Riwayat prosedur kardiovaskular: Termasuk penilaian fungsi ventrikel kiri 1
• Riwayat keluarga 3 generasi: Khususnya untuk kardiomiopati, untuk mengidentifikasi kemungkinan penyakit herediter 1
• Riwayat imunisasi: Influenza dan pneumokokal dengan tanggal pemberian 4
• Obat-obatan: Termasuk obat resep, over-the-counter, pengobatan komplementer/alternatif, atau zat terlarang 1
• Alergi obat: Dokumentasi reaksi alergi sebelumnya 1
• Pengobatan sebelumnya: Intervensi yang pernah dicoba dan efektivitasnya 2

Peringatan Penting:

Pasien dengan riwayat medis negatif akan dievaluasi secara berbeda dibandingkan pasien dengan multiple masalah medis/bedah kompleks. 1 Untuk obat-obatan dengan risiko spesifik (misalnya stimulan), tanyakan riwayat pribadi kelainan jantung struktural atau riwayat keluarga aritmia maligna/kematian jantung mendadak. 1

Physical Examination (Pemeriksaan Fisik)

Fungsi utama: Memberikan informasi diagnostik langsung yang dapat mengarah ke diagnosis atau mempersempit diagnosis diferensial secara signifikan. 1

Komponen Pemeriksaan yang Harus Dilakukan:

• Tanda vital: Tekanan darah, nadi, laju pernapasan, suhu—harus dinilai pada setiap kunjungan 1, 4
• Tanda kongesti klinis: Distensi vena jugularis, ortopnea, bendopnea, respons square-wave terhadap manuver Valsalva, edema tungkai 1
• Pemeriksaan kardiovaskular dan pulmoner: Evaluasi menyeluruh sistem jantung dan paru 1
• Pemeriksaan neurologis dan muskuloskeletal: Sesuai keluhan 1, 3
• Pemeriksaan luka pasca-prosedur: Jika relevan 1
• Pemeriksaan sendi dan neuromuskular: Untuk kondisi nyeri kronis 1

Nilai Prognostik:

Kongesti klinis yang dinilai melalui pemeriksaan fisik merupakan faktor risiko buruk yang penting pada pasien gagal jantung dan memberikan informasi prognostik independen bahkan dari peptida natriuretik atau skor risiko MAGGIC. 1 Pemeriksaan fisik juga mengidentifikasi "petunjuk klinis sederhana" untuk gagal jantung lanjut yang memerlukan rujukan ke pusat gagal jantung lanjut. 1

Integrasi 3 P dalam Praktik Klinis

Algoritma penggunaan:

1. Mulai dengan Presentation: Identifikasi keluhan utama dan karakteristik lengkapnya untuk mengarahkan pemeriksaan selanjutnya 1, 2
2. Kumpulkan Past Medical History: Tentukan konteks medis yang mempengaruhi interpretasi keluhan saat ini 1, 4
3. Lakukan Physical Examination: Konfirmasi atau persempit diagnosis diferensial berdasarkan temuan objektif 1
4. Gabungkan ketiga komponen: Temuan dari ketiga elemen harus dikombinasikan untuk memberikan dasar rencana pengobatan individual 1

Kesalahan Umum yang Harus Dihindari:

• Mengabaikan dampak fungsional: Efek gejala pada aktivitas sehari-hari memberikan konteks krusial untuk keputusan pengobatan 2
• Tidak menilai kongesti pada setiap kunjungan: Kongesti klinis adalah target penyesuaian obat dan berhubungan dengan kualitas hidup serta prognosis 1
• Melewatkan faktor risiko relevan: Penilaian risiko individual sangat penting untuk diagnosis dan manajemen akurat 2
• Tidak mengkomunikasikan temuan: Komunikasi aktif dengan penyedia layanan kesehatan primer dan tim perawatan lain diperlukan untuk manajemen optimal 1

Dokumentasi:

Buat catatan tertulis yang mencerminkan evaluasi pasien dan berisi rencana perawatan dengan prioritas detail untuk reduksi risiko dan rehabilitasi. 1 Hindari "copy/paste" seluruh catatan tanpa editing karena dapat menyebarkan kesalahan faktual dan data kontradiktif. 4