Le clonazépam n'est PAS recommandé pour le syndrome des jambes sans repos
L'American Academy of Sleep Medicine recommande explicitement de NE PAS utiliser le clonazépam pour traiter le syndrome des jambes sans repos (recommandation conditionnelle, certitude de preuve très faible). 1
Pourquoi éviter le clonazépam
Les preuves d'efficacité sont insuffisantes : une seule étude randomisée contrôlée a comparé le clonazépam à un autre médicament sans bras placebo, et les bénéfices sur les critères validés sont indéterminés 1
Le clonazépam améliore principalement le sommeil et la qualité subjective du sommeil, mais ne réduit PAS l'index des mouvements périodiques des jambes, qui est un marqueur objectif de la maladie 2
Les effets secondaires incluent la sédation, l'hépatotoxicité potentielle et la tératogénicité 1
Une revue Cochrane systématique de 2017 a conclu que l'efficacité des benzodiazépines pour le SJSR est actuellement inconnue, car aucune étude ne répondait aux critères d'inclusion rigoureux 3
Traitements de première ligne recommandés
L'American Academy of Sleep Medicine recommande fortement les ligands alpha-2-delta comme traitement de première ligne (recommandation forte, certitude de preuve modérée) : 4, 5
- Gabapentine : débuter à 300 mg trois fois par jour, titrer par paliers de 300 mg tous les 3-7 jours jusqu'à 1800-2400 mg/jour 4, 5
- Gabapentine enacarbil : forme à libération prolongée avec meilleure biodisponibilité 4, 5
- Prégabaline : permet une posologie deux fois par jour 4, 5
Ces médicaments sont supérieurs car ils évitent le phénomène d'augmentation (aggravation paradoxale des symptômes) observé avec les agonistes dopaminergiques 4
Algorithme de traitement structuré
Étape 1 - Évaluation du fer (TOUJOURS en premier) : 4, 5
- Doser la ferritine sérique et la saturation de la transferrine le matin à jeun
- Si ferritine ≤75 ng/mL OU saturation de la transferrine <20% : supplémenter en fer
- Sulfate ferreux oral (recommandation conditionnelle) ou carboxymaltose ferrique IV (recommandation forte) 4, 5
Étape 2 - Éliminer les facteurs aggravants : 4, 5
- Arrêter : alcool, caféine, antihistaminiques, antidépresseurs sérotoninergiques, antipsychotiques
- Traiter l'apnée du sommeil non traitée 4
Étape 3 - Traitement pharmacologique : 4, 5
- Gabapentine, gabapentine enacarbil ou prégabaline en première ligne
- Si réfractaire : opioïdes à faible dose (oxycodone à libération prolongée) en deuxième ligne 4
Pièges à éviter
Ne jamais utiliser le clonazépam comme monothérapie sans avoir d'abord corrigé le statut en fer et essayé les ligands alpha-2-delta 1, 4
Les agonistes dopaminergiques (pramipexole, ropinirole, rotigotine) sont maintenant déconseillés en usage standard en raison du risque élevé d'augmentation à long terme 4, 6
Bien que 25% des patients reçoivent des benzodiazépines dans la pratique réelle, cela reflète une pratique historique non soutenue par les preuves actuelles 7