¿Por qué los pacientes en diálisis desarrollan hiperparatiroidismo?
Los pacientes en diálisis desarrollan hiperparatiroidismo secundario debido a una cascada fisiopatológica iniciada por la pérdida de la función renal: retención de fósforo, deficiencia de calcitriol (vitamina D activa), y tendencia a la hipocalcemia, que en conjunto estimulan crónicamente las glándulas paratiroides. 1
Mecanismos Fisiopatológicos Principales
1. Retención de Fósforo (Hiperfosfatemia)
- La hiperfosfatemia es el factor más importante en la prevención del hiperparatiroidismo secundario, ya que la restricción de fósforo por sí sola, independientemente de los niveles de calcitriol o calcio, puede reducir la PTH y prevenir la hiperplasia paratiroidea 2
- El fósforo elevado aumenta la resistencia ósea a la PTH, se correlaciona con niveles aumentados de PTH, y disminuye la viabilidad de los osteocitos 1
- Los estudios demuestran que aproximadamente el 50% de los pacientes en hemodiálisis responden con elevación de PTH cuando se aumenta el fósforo sérico, mientras que el otro 50% no responde (posiblemente relacionado con toxicidad por aluminio) 3
- Las terapias de reemplazo renal tres veces por semana no logran eliminar el fósforo absorbido diariamente, requiriendo el uso de quelantes de fósforo 2
2. Deficiencia de Calcitriol (1,25-dihidroxivitamina D)
- Los riñones pierden su capacidad de convertir 25-hidroxivitamina D en calcitriol (la forma activa) debido a la pérdida de la actividad de la 1-alfa-hidroxilasa renal 4
- Incluso en pacientes anéfricos, dosis altas de ergocalciferol pueden elevar ligeramente el calcitriol sérico a través de la actividad extrarenal de 1-alfa-hidroxilasa, pero esta vía es insuficiente para el metabolismo normal de la vitamina D 4
- La deficiencia de calcitriol elimina la supresión fisiológica normal de la síntesis y secreción de PTH 4
- Los niveles bajos de 25(OH)D se asocian con hiperparatiroidismo secundario más severo, incluso en pacientes dependientes de diálisis 5
3. Tendencia a la Hipocalcemia
- La hipocalcemia estimula directamente la secreción de PTH y favorece déficits de mineralización 1
- La combinación de hiperfosfatemia y deficiencia de calcitriol contribuye a mantener niveles bajos de calcio ionizado 3
- Los estudios cinéticos de calcio muestran claramente que en pacientes con enfermedad ósea adinámica, hay disminución de la acreción de calcio con absorción intestinal similar, lo que predispone a la hipercalcemia cuando se administra calcio exógeno 1
Progresión Temporal y Prevalencia
- El hiperparatiroidismo secundario de diferentes grados se encuentra en el 61.7% de los pacientes al inicio de la terapia de reemplazo renal con hemodiálisis: forma leve (PTH 300-450 pg/mL) en 37.8%, moderada (PTH 450-1000 pg/mL) en 40.5%, y severa (PTH >1000 pg/mL) en 21.7% 6
- La PTH elevada antes del inicio de la diálisis predice PTH alta y la necesidad de medicamentos reductores de PTH durante la diálisis 1
- Los pacientes típicamente requieren paratiroidectomía 6.2 ± 4.2 años después de comenzar la diálisis cuando el tratamiento médico falla 7
Implicaciones Clínicas Importantes
Variabilidad en la Respuesta Esquelética
- Existe incertidumbre sobre los niveles óptimos de PTH en pacientes en diálisis (CKD G5D), ya que algunos pacientes muestran bajo recambio óseo cuando la PTH está en rango normal, mientras que otros tienen alto recambio con PTH solo moderadamente elevada 1
- Los estudios epidemiológicos han demostrado curvas en forma de U o J entre PTH y mortalidad por todas las causas 1
- La biopsia ósea puede ser necesaria para establecer o descartar el diagnóstico de enfermedad ósea adinámica incluso cuando el nivel de PTH está en o por encima de los niveles objetivo 1
Consecuencias del Balance Mineral Anormal
- La evidencia sugiere que el balance de calcio tiende a volverse negativo después de los 35 años de edad; sin embargo, las modalidades actuales de diálisis proporcionan a los pacientes, independientemente de la edad, calcio excesivo durante la diálisis 2
- La gran transferencia de masa de calcio y la retención de fósforo pueden conducir a calcificación de tejidos blandos, especialmente en pacientes mayores con enfermedad renal terminal 2
Trampa Clínica Crítica
Nunca intente alcanzar niveles normales de PTH (<65 pg/mL) en pacientes en diálisis, ya que esto causa enfermedad ósea adinámica con mayor riesgo de fracturas e incapacidad para amortiguar las cargas de calcio-fósforo 8. El objetivo es mantener la PTH entre 2-9 veces el límite superior normal (aproximadamente 150-600 pg/mL), aunque existe incertidumbre sobre si este es realmente el rango óptimo 1.