What is the treatment for aortic stenosis?

Tratamiento de la Estenosis Aórtica

Recomendación Principal

El reemplazo valvular aórtico (RVA) es el tratamiento definitivo para la estenosis aórtica severa sintomática, siendo apropiado independientemente del riesgo quirúrgico, mientras que el manejo médico solo está indicado en pacientes con expectativa de vida menor a 1 año o demencia moderada-severa. 1, 2

Algoritmo de Tratamiento Según Presentación Clínica

Estenosis Aórtica Severa Sintomática

• Todos los pacientes sintomáticos requieren RVA (apropiado, puntuación 8-9) independientemente del riesgo quirúrgico 1, 2
• El manejo médico solo es "raramente apropiado" (puntuación 1-3) en pacientes sintomáticos 1
• Retrasar la intervención aumenta significativamente la mortalidad: 68% a 2 años sin tratamiento versus 43.3% con TAVR 3

Selección del Tipo de Intervención Según Riesgo Quirúrgico

Riesgo Quirúrgico Alto o Extremo (STS-PROM ≥8% o riesgo de muerte a 30 días ≥15%):

• TAVR es el procedimiento preferido 1, 2
• Mortalidad a 12 meses: 24.3% con TAVR versus 43% con manejo estándar 4
• Factores adicionales que favorecen TAVR: aorta de porcelana, tórax hostil, cirugía cardíaca previa con injertos permeables, fragilidad 2

Riesgo Quirúrgico Intermedio (STS-PROM 3-10%):

• Tanto TAVR como cirugía son opciones apropiadas 1, 2
• TAVR demostró no-inferioridad versus cirugía: incidencia de muerte o stroke discapacitante a 24 meses fue 12.6% versus 14.0% 5
• El equipo multidisciplinario debe considerar: anatomía, fragilidad, comorbilidades y preferencia del paciente 2

Riesgo Quirúrgico Bajo (STS-PROM <3%):

• La cirugía (SAVR) es preferida, aunque TAVR es alternativa razonable tras evaluación del equipo multidisciplinario 2
• Meta-análisis reciente muestra que TAVR tiene menor riesgo de muerte (HR 0.85) y stroke discapacitante (HR 0.71) a 1 año, especialmente con acceso transfemoral 6

Indicaciones en Pacientes Asintomáticos

Indicaciones Clase I (apropiado):

• FEVI <50% sin otra causa explicable - requiere RVA independientemente del riesgo quirúrgico 2
• Estenosis aórtica muy severa (Vmax ≥5 m/seg o gradiente medio ≥60 mmHg) cuando mortalidad operatoria <1% 2

Indicaciones Clase IIa (puede ser apropiado):

• Predictores de progresión rápida: incremento de Vmax >0.3 m/s/año, calcificación valvular severa, BNP elevado, hipertrofia ventricular izquierda excesiva sin hipertensión 2
• Prueba de esfuerzo positiva (convierte al paciente en sintomático) 7

No intervención es apropiada (puntuación 7):

• Pacientes con Vmax 4.0-4.9 m/seg, FEVI ≥50%, prueba de esfuerzo negativa, sin predictores de progresión rápida 8, 1

Situaciones Especiales que Requieren Evaluación Adicional

Estenosis de Bajo Flujo, Bajo Gradiente con FEVI Reducida

• Realizar ecocardiografía de estrés con dobutamina a dosis bajas para diferenciar estenosis verdaderamente severa de pseudosevera 2, 7
• Si hay reserva de flujo y se confirma estenosis severa: RVA es apropiado 2
• Si no hay reserva contráctil con disfunción sistólica profundamente deteriorada: manejo médico es apropiado 7

Manejo Médico: Indicaciones Limitadas

El manejo médico es apropiado únicamente en:

• Expectativa de vida <1 año donde comorbilidades dominan el pronóstico más que la estenosis aórtica 7
• Demencia moderada a severa 7
• Estenosis pseudosevera confirmada por ecocardiografía de estrés 7
• Disfunción ventricular izquierda profundamente deteriorada sin reserva contráctil 7

Valvuloplastia con balón:

• Solo como medida paliativa en pacientes con expectativa de vida <1 año o demencia moderada-severa 8, 7
• Asociada con alta tasa de reestenosis 8

Perfil de Complicaciones por Tipo de Intervención

TAVR:

• Mortalidad: 3-5% 8
• Stroke: 6-7% (mayor riesgo isquémico en primeros 30 días, hemorrágico después) 8, 3
• Complicaciones de acceso vascular: 17% 8
• Necesidad de marcapasos: 2-9% (Sapien) a 19-43% (CoreValve) 8, 4
• Regurgitación aórtica paravalvular: puede mejorar con el tiempo (10.7% al alta versus 4.2% a 12 meses) 4

Cirugía (SAVR):

• Mortalidad: 3% 8
• Stroke: 2% 8
• Ventilación prolongada: 11% 8
• Mayor tasa de lesión renal aguda, fibrilación auricular y requerimientos transfusionales versus TAVR 5

Trampas Comunes a Evitar

• No retrasar la intervención en pacientes sintomáticos: la supervivencia sin RVA es dramáticamente peor (68% mortalidad a 2 años versus 43.3% con TAVR) 1, 2, 3
• No pasar por alto FEVI reducida: incluso pacientes asintomáticos con FEVI <50% requieren RVA 2
• No confundir estenosis pseudosevera con severa verdadera: usar ecocardiografía de estrés con dobutamina en bajo flujo-bajo gradiente 2, 7
• No olvidar que no existe terapia farmacológica que modifique la progresión: las estatinas no están indicadas para prevenir progresión 8, 7
• Evitar diuréticos agresivos y vasodilatadores: pueden causar desestabilización hemodinámica en pacientes que esperan cirugía 8
• No subestimar estenosis muy severa (Vmax ≥5 m/seg): estos pacientes tienen mayor riesgo de eventos adversos incluso asintomáticos 1