Médication pour la fibrillation auriculaire non contrôlée occasionnelle chez un patient asthmatique
Pour un patient asthmatique avec fibrillation auriculaire non contrôlée occasionnelle, le diltiazem (un antagoniste calcique non-dihydropyridine) est le médicament de premier choix, car les bêta-bloqueurs sont contre-indiqués ou doivent être évités chez les asthmatiques en raison du risque de bronchospasme. 1
Rationale pour éviter les bêta-bloqueurs
- Les bêta-bloqueurs (métoprolol, aténolol, bisoprolol, carvédilol) sont normalement les agents de première ligne pour le contrôle de la fréquence dans la FA, mais ils sont problématiques chez les asthmatiques car ils peuvent provoquer un bronchospasme et exacerber l'asthme 1
- Même les bêta-bloqueurs cardiosélectifs (métoprolol, aténolol, bisoprolol) conservent un risque de bronchospasme chez les asthmatiques 1
Diltiazem comme agent de premier choix
Le diltiazem est recommandé comme agent de première ligne pour le contrôle de la fréquence ventriculaire dans la FA chez les patients asthmatiques 1:
- Posologie orale: 120-360 mg par jour en formulation à libération prolongée (ER) 1
- Posologie intraveineuse (si nécessaire en aigu): 0,25 mg/kg en bolus IV sur 2 minutes, peut répéter 0,35 mg/kg sur 2 minutes; puis perfusion continue de 5-15 mg/h 1
- Demi-vie: 3-5 heures (IV), 3-4,5 heures (oral immédiat), 4-9,5 heures (ER) 1
Vérapamil comme alternative
- Le vérapamil est une alternative acceptable au diltiazem avec une efficacité similaire 1
- Posologie orale: 180-480 mg par jour en formulation à libération prolongée 1
- Posologie intraveineuse: 5-10 mg sur ≥2 minutes (peut répéter deux fois); puis perfusion continue de 5 mg/h (maximum 20 mg/h) 1
Mises en garde importantes
- Éviter les antagonistes calciques non-dihydropyridines (diltiazem, vérapamil) en cas d'insuffisance cardiaque avec fraction d'éjection réduite (HFrEF) car ils peuvent exacerber la décompensation hémodynamique 1
- Chez ce patient qui prend déjà du Norvasc (amlodipine, un antagoniste calcique dihydropyridine), l'ajout de diltiazem ou vérapamil nécessite une surveillance de l'hypotension et de la bradycardie 1
Options supplémentaires si diltiazem/vérapamil insuffisants
Digoxine en combinaison
- La digoxine peut être ajoutée au diltiazem pour améliorer le contrôle de la fréquence au repos et à l'effort (recommandation Classe IIa) 1, 2
- Posologie orale: 0,0625-0,25 mg par jour 1
- La digoxine seule ne doit PAS être utilisée comme agent unique pour la FA paroxystique (recommandation Classe III) 1, 2
- Particulièrement utile chez les patients avec insuffisance cardiaque ou dysfonction ventriculaire gauche 1, 2
Amiodarone comme dernier recours
- L'amiodarone orale peut être considérée lorsque le contrôle de la fréquence ne peut être obtenu avec les autres agents (recommandation Classe IIb) 1
- Posologie orale: 100-200 mg par jour après dose de charge de 6-10 g administrée sur 2-4 semaines 1
- L'amiodarone a un faible risque proarythmique mais peut produire des bradyarythmies et une toxicité organique significative 3, 4, 5
Surveillance requise
- Évaluer le contrôle de la fréquence cardiaque au repos et à l'effort, en ajustant le traitement pour maintenir la fréquence dans la plage physiologique 1
- Surveiller la pression artérielle et la fonction rénale, particulièrement avec l'utilisation concomitante d'Atacand (candésartan) et Lasix (furosémide) 1
- Continuer l'Éliquis (apixaban) pour la prévention thromboembolique 1
Pièges à éviter
- Ne pas utiliser de bêta-bloqueurs chez ce patient asthmatique sans consultation pulmonaire préalable 1
- Ne pas utiliser de digoxine comme monothérapie pour la FA paroxystique 1, 2
- Éviter les antagonistes calciques non-dihydropyridines si insuffisance cardiaque décompensée 1
- Surveiller les interactions médicamenteuses, particulièrement si l'amiodarone est ajoutée (augmente les niveaux de digoxine de 70% et nécessite une réduction de 50% de la dose de digoxine) 3