Tatalaksana Peningkatan Tekanan Intrakranial (TIK)
Pendekatan Awal dan Monitoring
Pasien dengan peningkatan TIK memerlukan elevasi kepala tempat tidur 20-30 derajat dengan posisi leher netral dan midline untuk meningkatkan drainase vena jugularis, sambil memastikan pasien tidak hipovolemik karena dapat menurunkan tekanan perfusi serebral (CPP). 1, 2
Indikasi Monitoring TIK Invasif
- Monitoring TIK harus dipertimbangkan pada pasien dengan Glasgow Coma Scale (GCS) ≤8, tanda klinis herniasi transtentorial, atau hidrosefalus signifikan 3
- Kateter ventrikel (external ventricular drain) lebih dipilih dibanding monitor parenkim ketika aman dan praktis, karena memungkinkan monitoring TIK sekaligus drainase cairan serebrospinal (CSS) 3
- Sebelum insersi alat monitoring, evaluasi status koagulasi pasien dan pertimbangkan transfusi trombosit untuk pasien dengan riwayat antiplatelet, serta reversal koagulopati untuk pasien yang menggunakan warfarin 4, 3
Terapi Medis Bertahap
Tier 1: Manajemen Dasar
- Pertahankan CPP antara 60-70 mmHg; hindari CPP <60 mmHg yang berhubungan dengan iskemia serebral dan outcome buruk 1, 2
- Pastikan oksigenasi adekuat dan hindari hipoksemia, hiperkarbia, dan hipertermia karena memperburuk TIK 2
- Berikan analgesia dan sedasi untuk mencapai kondisi tenang dan tidak bergerak 5
- Drainase CSS melalui kateter ventrikel untuk pasien dengan hidrosefalus 1, 3
Tier 2: Terapi Osmotik
Mannitol 0,5-1 g/kg IV diberikan secara cepat dalam 5-10 menit sebagai terapi osmotik lini pertama, dengan efek maksimal terjadi dalam 10-15 menit dan durasi 2-4 jam. 1, 6
- Dosis untuk dewasa: 0,25-2 g/kg berat badan sebagai larutan 15-25% diberikan selama 30-60 menit 6
- Dosis pediatrik: 1-2 g/kg berat badan atau 30-60 g/m² luas permukaan tubuh selama 30-60 menit 6
- Pada pasien kecil atau lemah, dosis 500 mg/kg mungkin cukup 6
- Monitor komplikasi seperti deplesi volume intravaskular, gagal ginjal, dan rebound intracranial hypertension dengan pemberian berulang 1
- Salin hipertonik (3%) memberikan reduksi TIK yang cepat dan mungkin superior dibanding mannitol dalam beberapa kasus 2
Tier 3: Hiperventilasi Terkontrol
- Hiperventilasi moderat (PaCO₂ 26-30 mmHg) dapat digunakan, tetapi hindari hiperventilasi profilaksis 2, 5
- Hipokapnia berlebihan menyebabkan vasokonstriksi serebral dan dapat memperburuk iskemia 2
- "Forced hyperventilation" (PaCO₂ <25 mmHg) hanya untuk TIK refrakter sebagai terapi tier kedua 7
Intervensi Bedah
- Konsultasi bedah saraf wajib untuk lesi yang dapat dioperasi seperti evakuasi hematoma, reseksi tumor, atau drainase abses 2
- Pemasangan external ventricular drain untuk hidrosefalus memberikan manfaat diagnostik dan terapeutik 2
- Kraniektomi dekompresi dapat menyelamatkan nyawa untuk edema serebral maligna yang refrakter terhadap manajemen medis 2
Terapi Refrakter (Tier 4)
Jika TIK tetap tinggi setelah langkah-langkah di atas:
- Koma barbiturat (pentobarbital dosis tinggi) 7, 5, 8
- Hipotermia terapeutik (32-33°C) menunjukkan hasil menjanjikan 5, 9
- Kraniektomi dekompresi bilateral emergensi sebagai upaya terakhir; jika dipertimbangkan, harus dilakukan tanpa penundaan 7
Pitfall Penting yang Harus Dihindari
- JANGAN lakukan pungsi lumbal sebelum neuroimaging pada pasien dengan suspek peningkatan TIK karena dapat mempresipitasi herniasi 2
- JANGAN gunakan kortikosteroid untuk manajemen TIK pada perdarahan intraserebral atau stroke iskemik karena tidak efektif dan berpotensi berbahaya 1, 2, 3
- Hindari cairan hipotonik dan pemberian glukosa berlebihan yang dapat memperburuk edema serebral 2
- Jangan tempatkan Mannitol 25% dalam kantong PVC karena dapat terbentuk presipitat flokulen putih 6
Target Monitoring
- TIK >20-25 mmHg umumnya dianggap meningkat dan memerlukan terapi agresif 1, 9
- TIK 20-40 mmHg berhubungan dengan risiko mortalitas 3,95 kali lebih tinggi 1
- TIK >40 mmHg meningkatkan risiko mortalitas 6,9 kali dan hampir selalu berhubungan dengan gangguan kesadaran berat atau koma 1
- Evaluasi reduksi tekanan CSS harus terlihat dalam 15 menit setelah memulai infusi mannitol 6