Tidak Ada Obat Pengganti yang Direkomendasikan untuk Nimodipine pada SAH
Nimodipine adalah satu-satunya obat yang memiliki bukti kelas I dan rekomendasi kuat dari semua pedoman internasional untuk pencegahan delayed cerebral ischemia (DCI) dan perbaikan outcome fungsional pada pasien dengan perdarahan subarachnoid aneurismal (aSAH), dan tidak ada obat alternatif lain yang direkomendasikan sebagai pengganti. 1, 2
Mengapa Nimodipine Tidak Dapat Digantikan
Bukti Eksklusif untuk Nimodipine
- Nimodipine memiliki bukti Level A (kelas I) dari multiple randomized controlled trials yang melibatkan 3361 pasien, menunjukkan pengurangan risiko relatif 16% untuk poor outcome dan 33% untuk defisit neurologis iskemik 3, 4
- Meta-analisis dari 16 trials mengkonfirmasi bahwa nimodipine secara signifikan mengurangi mortalitas (RR 0.50) dan kejadian cerebral vasospasm (RR 0.68) 3
- American Heart Association/American Stroke Association, Canadian Stroke Best Practice, dan Neurocritical Care Society semuanya memberikan rekomendasi kuat khusus untuk nimodipine, bukan calcium channel blocker lainnya 1, 2
Calcium Channel Blocker Lain Tidak Direkomendasikan
- Nicardipine IV secara eksplisit tidak direkomendasikan untuk pencegahan DCI pada SAH menurut pedoman Neurocritical Care Society 2023 1
- Meskipun nicardipine dan AT877 menunjukkan pengurangan vasospasm angiografik, bukti untuk perbaikan outcome keseluruhan dari obat-obat ini masih tidak konklusif 4
- Nimodipine bekerja melalui mekanisme neuroproteksi yang melampaui sekadar reversal vasospasm pembuluh darah besar, yang membedakannya dari calcium channel blocker lainnya 2, 5
Protokol Pemberian Nimodipine yang Benar
Dosis dan Durasi Standar
- 60 mg per oral setiap 4 jam selama 21 hari berturut-turut 1, 2, 5
- Harus dimulai dalam 96 jam setelah onset perdarahan 1
- Pemberian harus konsisten tanpa interupsi, karena gangguan terapi nimodipine berkorelasi dengan peningkatan kejadian DCI (ρ=0.431, P<0.001) 2
Manajemen Hipotensi Akibat Nimodipine
- Jangan langsung mengurangi atau menghentikan nimodipine ketika terjadi hipotensi 2
- Prioritaskan intervensi medis standar untuk mempertahankan tekanan darah terlebih dahulu, seperti pemberian vasopresor 1, 2
- Beberapa penulis merekomendasikan kombinasi nimodipine dengan vasopresor pada pasien setelah oklusi aneurisma 1
- Pengurangan dosis atau interupsi sementara hanya dilakukan jika variabilitas tekanan darah yang signifikan tidak dapat dikelola dengan cara lain 2
Peringatan Penting dalam Praktik Klinis
Masalah Adherence yang Umum
- Studi menunjukkan hanya 33% pasien yang menyelesaikan 21 hari penuh terapi nimodipine 6
- Hipotensi menyebabkan pengurangan dosis pada 39% pasien 6
- 47% pasien dipulangkan sebelum 21 hari tanpa resep nimodipine untuk dilanjutkan di rumah 6
Kontraindikasi Absolut
- Nimodipine tidak boleh digunakan pada stroke iskemik akut, karena menunjukkan outcome yang lebih buruk, kemungkinan karena efek antihipertensinya 5
- Hindari pada pasien dengan hipotensi berat yang tidak responsif terhadap vasopresor 6
Pertimbangan Khusus
- Pasien dengan usia <50 tahun menunjukkan manfaat yang lebih signifikan dari terapi nimodipine dibandingkan pasien ≥50 tahun 3
- Penurunan tekanan darah diastolik >20% dari baseline dikaitkan dengan outcome yang tidak menguntungkan, sehingga monitoring ketat diperlukan 1
- Sampai 78% pasien mengalami hipotensi arterial sistemik pada dosis standar, yang memerlukan manajemen proaktif 7
Terapi Adjuvan (Bukan Pengganti)
Yang Direkomendasikan Bersamaan dengan Nimodipine
- Pemeliharaan euvolemia (bukan hipervolemia) untuk mencegah DCI 1, 2
- Profilaksis VTE setelah aneurisma diamankan 1
- Protokol perawatan ICU yang terstandarisasi 1