Tratamento de Declínio Cognitivo Grave com Suspeita de Vasculite ou Linfoma
Para um paciente com declínio cognitivo grave e suspeita de vasculite ou linfoma aguardando biópsia, que não respondeu à plasmaférese, recomendo iniciar pulsoterapia com metilprednisolona (1g IV diariamente por 3-5 dias) imediatamente, e adiar o rituximabe até que o diagnóstico histopatológico seja confirmado.
Justificativa Baseada em Evidências
Prioridade: Exclusão de Linfoma Antes do Rituximabe
- O rituximabe não deve ser iniciado até que malignidade seja definitivamente excluída, particularmente em pacientes com suspeita de linfoma aguardando biópsia excisional 1
- Iniciar rituximabe antes de estabelecer diagnóstico tecidual confundiria a interpretação da patologia do linfonodo e potencialmente atrasaria tratamento oncológico apropriado se linfoma estiver presente 1
- As diretrizes da EULAR para síndrome de Sjögren enfatizam que o diagnóstico de linfoma deve preceder qualquer terapia com rituximabe 1
Abordagem Imediata: Pulsoterapia com Metilprednisolona
Para sintomas graves (Grau 3-4) com declínio cognitivo importante:
- Iniciar metilprednisolona 1g IV diariamente por 3-5 dias como terapia de primeira linha 2
- Esta abordagem é recomendada para encefalite autoimune grave, vasculite do SNC, e outras condições neurológicas graves relacionadas ao sistema imune 2
- Para vasculite associada a ANCA (GPA/MPA) com manifestações graves, o regime de dose reduzida de glicocorticoides começa com pulso de metilprednisolona (3 pulsos diários para dose total máxima de 3g) 2
Quando Considerar Rituximabe
O rituximabe deve ser considerado somente após 2:
- Biópsia confirmar vasculite (não linfoma)
- Melhora limitada ou ausente com corticosteroides em pulso
- Presença de bandas oligoclonais no LCR
- Positividade para anticorpos de encefalite autoimune ou paraneoplásicos
Protocolo de Tratamento Sequencial
Fase Aguda (Dias 1-5):
- Metilprednisolona 1g IV diariamente 2
- Avaliação neurológica diária
- Monitoramento de infecções (taxa de infecção ~25-28 por 100 pacientes-ano com imunossupressão) 3
Se Sem Melhora Após 3 Dias:
- Considerar adicionar IVIG 2g/kg ao longo de 5 dias (0,4g/kg/dia) 2
- Repetir plasmaférese se não foi adequadamente realizada anteriormente 2
Após Confirmação Diagnóstica de Vasculite (não linfoma):
- Rituximabe 375 mg/m² IV semanalmente por 4 semanas, OU 2, 3
- Rituximabe 1000mg IV nos dias 1 e 15 2, 3
- Ambos os regimes são igualmente eficazes para vasculite 2
Armadilhas Comuns e Como Evitá-las
Erro Crítico: Iniciar Rituximabe Antes da Biópsia
- O rituximabe depleta células B CD20+ e alteraria completamente a arquitetura linfonodal, tornando o diagnóstico de linfoma impossível ou não confiável 1, 4
- Linfomas de células B expressam CD20 em >90% dos casos 4
Monitoramento Pré-Rituximabe Obrigatório (se vasculite confirmada):
- Sorologia para hepatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) - pacientes com anti-HBc positivo requerem profilaxia antiviral 5, 3
- Níveis basais de imunoglobulinas 5
- Hemograma completo 1, 5
- Triagem para tuberculose latente 1
Riscos Específicos do Rituximabe:
- Leucoencefalopatia multifocal progressiva (LMP) - monitorar sintomas neurológicos progressivos 3, 6
- Reativação de hepatite B 3
- Hipogamaglobulinemia (27% desenvolvem IgA baixa, 58% IgG baixa aos 6 meses) 3
- Vasculite induzida por rituximabe (rara mas descrita) 7, 8
Considerações Sobre Eficácia
Para Vasculite do SNC:
- Corticosteroides em pulso têm início de ação mais rápido (24-72 horas) comparado ao rituximabe (2-4 semanas) 5
- Rituximabe demonstrou eficácia superior à ciclofosfamida para indução de remissão em vasculite associada a ANCA (64% vs 53% de remissão completa aos 6 meses) 2, 3
Para Linfoma do SNC (se confirmado):
- Rituximabe é tratamento padrão em combinação com quimioterapia 2, 4
- Mas o diagnóstico histopatológico é absolutamente necessário primeiro 1