Administração de Rituximabe em Paciente com Infecção Recente
O rituximabe deve ser adiado até que a infecção ativa esteja completamente controlada e resolvida, mesmo em pacientes sob antibioticoprofilaxia. 1
Contraindicação em Infecção Ativa
- O FDA contraindicou explicitamente o uso de rituximabe em pacientes com infecções graves e ativas, independentemente do uso de antibióticos profiláticos 1
- Infecções graves, incluindo bacterianas, fúngicas e virais fatais, podem ocorrer durante e após a terapia com rituximabe, com risco aumentado em pacientes com hipogamaglobulinemia prolongada 1
- A bula do FDA recomenda descontinuar o rituximabe para infecções graves e instituir terapia anti-infecciosa apropriada 1
Tempo de Espera Após Infecção
- Pacientes que tiveram infecção grave nos últimos 12 meses devem receber tratamento alternativo com DMARDs convencionais ao invés de terapia biológica como rituximabe 2
- Diretrizes da American College of Rheumatology recomendam condicionalmente adicionar DMARDs sintéticos convencionais em vez de DMARDs biológicos ou sintéticos direcionados para pacientes com infecção grave nos últimos 12 meses 2
- O período de 7 dias desde a infecção ativa é insuficiente para considerar o uso seguro de rituximabe 2
Riscos Específicos do Rituximabe
- Rituximabe causa imunossupressão profunda e prolongada através de múltiplos mecanismos: depleção de células B prolongada, hipogamaglobulinemia, neutropenia tardia e comprometimento da resposta imune vacinal 3
- Estudos demonstram que 25-73% dos pacientes tratados com rituximabe desenvolvem eventos infecciosos, com taxa de mortalidade de 4,7-13% dependendo da indicação 4, 5
- Infecções polimicrobianas graves e oportunistas podem ocorrer, constituindo uma "síndrome infecciosa catastrófica" com alta letalidade 5
Avaliação Pré-Tratamento Obrigatória
Quando a infecção estiver completamente resolvida e o rituximabe for considerado, a seguinte triagem é mandatória:
- Triagem para hepatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) é obrigatória antes de iniciar rituximabe, pois o risco de reativação do HBV é o mais alto entre todos os agentes imunossupressores 6, 1
- Profilaxia antiviral é fortemente recomendada para todos os pacientes anti-HBc positivos (independentemente do status do HBsAg) que iniciam rituximabe 2, 6
- Triagem para tuberculose (teste de liberação de interferon-gama ou teste cutâneo de tuberculina) deve ser realizada 6
- Nível basal de IgG deve ser medido, pois IgG baixo (<3 g/L) prediz maior risco de imunodeficiência secundária 6
Profilaxia Infecciosa Durante Tratamento
- Considerar profilaxia para Pneumocystis jiroveci em todos os pacientes recebendo rituximabe, especialmente aqueles com imunossupressão concomitante 7
- Profilaxia com trimetoprim-sulfametoxazol reduz significativamente o risco de infecções graves (HR 0,30, IC 95% 0,13-0,69) 4
- Pacientes não devem receber vacinas vivas antes ou durante o tratamento com rituximabe 1
Armadilhas Críticas a Evitar
- Não confundir antibioticoprofilaxia com resolução de infecção ativa - a presença de profilaxia não autoriza o uso de rituximabe se houver infecção ativa ou recente 1
- Não subestimar o risco cumulativo quando rituximabe é combinado com outros agentes imunossupressores, especialmente globulina antitimócito, que aumenta significativamente o risco infeccioso 8, 5
- Não ignorar fatores de risco específicos do paciente: idade avançada, envolvimento endobrônquico, DPOC e bronquiectasias aumentam substancialmente o risco de infecções respiratórias graves 4
Recomendação Final
Neste caso específico, com infecção há apenas 7 dias, a pulsoterapia com rituximabe deve permanecer adiada até documentação clara de resolução completa da infecção, normalização de marcadores inflamatórios e estabilização clínica por período mínimo de várias semanas. 2, 1 A decisão de adiar foi correta e deve ser mantida, priorizando a segurança do paciente sobre a urgência do tratamento imunossupressor.