Recomendaciones Nutricionales y Ajuste de Tratamiento Hipoglucemiante
Ingesta de Proteína y Sodio
La respuesta correcta es B) 0.8 g proteína / <2.0 g sodio. Esta paciente tiene enfermedad renal crónica (ERC) estadio G3b (TFG 54.2 ml/min) con diabetes tipo 2, y requiere restricción proteica moderada junto con control estricto de sodio para protección cardiovascular y renal.
Justificación de la Ingesta Proteica (0.8 g/kg/día)
Para pacientes con enfermedad renal diabética sin diálisis, la ingesta proteica recomendada es aproximadamente 0.8 g/kg de peso corporal por día, según las guías de la American Diabetes Association y KDOQI 1, 2.
Esta recomendación se aplica a través de todos los estadios de ERC (G3-G5) en adultos metabólicamente estables 2.
Restringir la proteína por debajo de 0.8 g/kg/día no mejora los desenlaces renales y aumenta significativamente el riesgo de desnutrición 2.
Las guías KDIGO 2020 establecen que los estudios publicados no proporcionan evidencia convincente de que restringir la proteína dietética por debajo de 0.8 g/kg/día mejore los desenlaces renales o clínicos 2.
La ingesta excesiva de proteína (>1.3 g/kg/día) se asocia con aumento de proteinuria, disminución de función renal, y mayor riesgo cardiovascular y de mortalidad 1.
Justificación de la Restricción de Sodio (<2.0 g/día)
Para pacientes con diabetes, hipertensión y enfermedad renal crónica, se recomienda una restricción de sodio a menos de 2.0 gramos por día para optimizar el control de presión arterial y reducir la progresión de la enfermedad renal 1.
Esta restricción es más estricta que las opciones de 2.5,3.0 o 3.5 gramos debido a la presencia simultánea de hipertensión y ERC, donde el control de sodio es crítico para la protección cardiovascular y renal.
Descarte de Otras Opciones
- Opción A (1.8 g proteína): Excesiva para ERC; aumentaría carga renal y riesgo de progresión 2.
- Opción C (1.5 g proteína): Demasiado alta; asociada con deterioro renal acelerado 1.
- Opción D (1.2 g proteína): Esta cantidad está reservada para pacientes en diálisis, no para ERC sin diálisis 2, 3.
Modificación del Tratamiento Hipoglucemiante
La respuesta correcta es C) Iniciar agonista GLP-1. Con una TFG de 54.2 ml/min (ERC G3b), HbA1c de 6.4% (controlada), y metformina a dosis máxima, el siguiente paso es agregar un agonista GLP-1 para protección cardiovascular y renal.
Justificación para Agonista GLP-1
Para pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica, se debe considerar el uso de un agonista del receptor GLP-1 que haya demostrado reducir el riesgo de progresión de ERC, eventos cardiovasculares, o ambos 1.
Esta recomendación es especialmente importante en pacientes con múltiples factores de riesgo cardiovascular como esta paciente (hipertensión, dislipidemia, obesidad con IMC 30.3).
Los agonistas GLP-1 proporcionan beneficios adicionales: reducción de peso (necesaria con IMC 30.3), protección cardiovascular, y nefroprotección independiente del control glucémico 1.
Descarte de Otras Opciones
Opción A (Iniciar insulina glargina):
- Innecesaria con HbA1c de 6.4% (ya en meta) 1.
- La insulina no proporciona los beneficios cardiovasculares y renales que ofrecen los agonistas GLP-1 en este contexto.
Opción B (Ajustar dosis de metformina):
- Ya está en dosis máxima (850 mg cada 8 horas = 2550 mg/día).
- Con TFG de 54.2 ml/min, está en el límite donde se debe considerar reducir la dosis de metformina, no aumentarla.
Opción D (Suspender metformina):
- No está indicado suspender metformina con TFG >45 ml/min 1.
- La metformina puede continuarse con precaución en TFG entre 30-45 ml/min, y debe suspenderse solo cuando TFG <30 ml/min.
- Esta paciente tiene TFG de 54.2 ml/min, por lo que puede continuar con metformina de manera segura.
Consideraciones Adicionales
El control glucémico actual es adecuado (HbA1c 6.4%), pero la prioridad en esta paciente es la protección cardiovascular y renal, no intensificar más el control glucémico 1.
La presión arterial está en meta (130/80 mmHg), cumpliendo con la recomendación de <130/80 mmHg para pacientes diabéticos 1, 4.
Trampa común: No suspender metformina prematuramente en pacientes con ERC G3b; la suspensión solo se requiere cuando TFG <30 ml/min o en situaciones de riesgo agudo de acidosis láctica 1.