What conditions, besides sarcoidosis, are treated with Angiotensin-Converting Enzyme (ACE) inhibitors?

Uso da Enzima Conversora de Angiotensina (ECA) no Seguimento de Doenças

Os inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECAs) são utilizados principalmente no tratamento e seguimento de insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida, hipertensão arterial, doença arterial coronariana pós-infarto do miocárdio, e nefropatia diabética e não-diabética. 1

Principais Indicações Clínicas dos IECAs

Insuficiência Cardíaca

• Os IECAs devem ser prescritos para todos os pacientes com insuficiência cardíaca devido à disfunção sistólica ventricular esquerda com fração de ejeção reduzida (FE <35-40%), a menos que haja contraindicação ou intolerância documentada. 1
• Mais de 7.000 pacientes com insuficiência cardíaca participaram de mais de 30 ensaios clínicos controlados por placebo, demonstrando que os IECAs aliviam sintomas, melhoram o estado clínico e reduzem o risco de morte e hospitalização. 1
• Os benefícios foram observados em pacientes com sintomas leves, moderados ou graves, e em pacientes com ou sem doença arterial coronariana. 1

Hipertensão Arterial

• Os IECAs são eficazes como monoterapia em 40-50% dos pacientes hipertensos, e em combinação com diuréticos ou antagonistas de cálcio, são eficazes em até 85% dos pacientes. 2
• Pacientes com diabetes devem ser tratados para pressão arterial sistólica <130 mmHg e diastólica <80 mmHg, com IECAs sendo agentes preferenciais. 1
• Em pacientes com mais de 55 anos, com hipertensão ou sem hipertensão mas com outro fator de risco cardiovascular, um IECA deve ser considerado para reduzir o risco de eventos cardiovasculares. 1

Doença Renal e Nefropatia

• Os IECAs têm efeitos benéficos comprovados na nefropatia diabética, retardando a progressão da doença renal. 1, 3, 4
• Em pacientes com diabetes tipo 2 e nefropatia, os IECAs reduzem a proteinúria e preservam a função renal. 1
• A American Heart Association recomenda que os IECAs sejam usados com cautela em pacientes com estenose bilateral da artéria renal ou estenose de rim único, pois a taxa de filtração glomerular é altamente dependente da angiotensina II nessas condições. 1

Doença Cardiovascular e Pós-Infarto do Miocárdio

• Os IECAs reduzem a mortalidade cardiovascular e previnem remodelamento ventricular em pacientes com disfunção ventricular esquerda após infarto do miocárdio. 1, 3, 5
• O estudo HOPE demonstrou que o ramipril reduziu significativamente o endpoint composto de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral ou morte em 25% (P=0,0004) em pacientes com diabetes tipo 2 sem nefropatia. 1
• Os IECAs inibem eventos isquêmicos e estabilizam placas ateroscleróticas. 3

Outras Indicações Emergentes

• Proteção vascular: Os IECAs melhoram a função endotelial, reduzem o estresse oxidativo e diminuem a fibrose e inflamação vascular. 6, 3
• Prevenção de eventos cardiovasculares: Em pacientes de alto risco cardiovascular, os IECAs reduzem morbidade e mortalidade cardiovascular. 5
• Redução de proteinúria em doenças renais crônicas não-diabéticas. 2, 4

Mecanismo de Ação e Benefícios Sistêmicos

• Os IECAs bloqueiam a conversão de angiotensina I em angiotensina II, reduzindo vasoconstrição, retenção de sal e hipertrofia cardíaca. 1, 6, 4
• Além disso, os IECAs aumentam a ação das cininas e a produção de prostaglandinas mediadas por cininas, contribuindo para vasodilatação. 1
• Os IECAs diminuem a resistência vascular sistêmica sem aumentar a frequência cardíaca e promovem natriurese. 3, 4

Precauções e Efeitos Adversos Importantes

Contraindicações Absolutas

• Angioedema prévio ou insuficiência renal anúrica durante exposição anterior ao IECA. 1, 7
• Gravidez (categoria D) - o uso durante o segundo e terceiro trimestres reduz a função renal fetal e aumenta morbidade e mortalidade fetal e neonatal. 7

Situações que Requerem Cautela

• Pressão arterial sistólica <80 mmHg. 1
• Creatinina sérica >3 mg/dL ou estenose bilateral da artéria renal. 1
• Potássio sérico >5 mEq/L - risco de hipercalemia. 1
• Pacientes com depleção de volume ou sal devido a terapia diurética prolongada, restrição de sal, diálise, diarreia ou vômitos. 7

Monitorização Necessária

• A função renal e o potássio sérico devem ser avaliados dentro de 1-2 semanas após o início da terapia e periodicamente depois, especialmente em pacientes com hipotensão preexistente, hiponatremia, diabetes mellitus ou azotemia. 1
• Pacientes com doença do colágeno vascular e função renal prejudicada têm maior risco de neutropenia - considerar monitorização de leucócitos. 7, 8

Efeitos Adversos Específicos da Classe

• Angioedema: Ocorre em <1% dos pacientes, mais frequente em negros e mulheres. 1, 7, 8
• Tosse: Pode ocorrer em até 20% dos pacientes devido ao aumento da bradicinina. 1
• Hipotensão sintomática: Mais provável em pacientes com depleção de volume/sal. 7
• Insuficiência renal funcional: Especialmente quando a perfusão renal não pode ser sustentada devido a quedas substanciais na pressão arterial média. 1

Algoritmo de Iniciação e Titulação

1. Verificar ausência de contraindicações absolutas (angioedema prévio, gravidez, insuficiência renal anúrica). 1
2. Avaliar fatores de risco para hipotensão ou disfunção renal (pressão arterial <80 mmHg sistólica, creatinina >3 mg/dL, potássio >5 mEq/L). 1
3. Iniciar com doses baixas e aumentar gradualmente se as doses menores forem bem toleradas. 1
4. Dar preferência aos IECAs que demonstraram reduzir morbidade e mortalidade em ensaios clínicos (captopril, enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril e trandolapril). 1, 9
5. Monitorizar função renal e potássio em 1-2 semanas após início e ajustes de dose. 1
6. Titular até doses-alvo utilizadas nos ensaios clínicos que demonstraram benefício cardiovascular. 1