Anticoagulación en Síndrome Coronario Agudo sin Elevación del ST sin Cateterismo Planificado
Sí, se debe anticoagular a todos los pacientes con síndrome coronario agudo sin elevación del ST (SCASEST), independientemente de si se planifica o no un cateterismo, ya que la anticoagulación parenteral reduce la mortalidad y los eventos isquémicos recurrentes. 1
Anticoagulación Obligatoria
La anticoagulación parenteral está recomendada para todos los pacientes con SCASEST desde el momento del diagnóstico y debe continuarse hasta la revascularización o el alta hospitalaria. 2, 3 Las opciones incluyen:
Opciones de Anticoagulación (en orden de preferencia)
Fondaparinux 2.5 mg subcutáneo diariamente es la opción preferida según las guías de la Sociedad Europea de Cardiología, especialmente en pacientes manejados de forma conservadora sin cateterismo planificado 2
Enoxaparina 1 mg/kg subcutáneo dos veces al día es una alternativa efectiva para anticoagulación en SCASEST 2
Heparina no fraccionada (bolo IV de 60-70 UI/kg seguido de infusión de 12-15 UI/kg/h) es otra opción, particularmente útil cuando se necesita reversión rápida 2
Bivalirudin está indicado solo en pacientes con estrategia invasiva planificada, por lo que NO es apropiado para pacientes sin cateterismo 2
Terapia Antiagregante Plaquetaria Dual Obligatoria
Además de la anticoagulación, todos los pacientes deben recibir terapia antiagregante dual por 12 meses: 1
Aspirina 150-300 mg dosis de carga, luego 75-100 mg diarios 2, 3
Inhibidor P2Y12 en adición a la aspirina: 1
- Ticagrelor (180 mg dosis de carga, 90 mg dos veces al día) es el preferido para todos los pacientes con riesgo moderado a alto de eventos isquémicos (ej. troponinas elevadas), independientemente de la estrategia de tratamiento 1
- Clopidogrel (300-600 mg dosis de carga, 75 mg diarios) está recomendado para pacientes que no pueden recibir ticagrelor o que requieren anticoagulación oral 1, 4
- Prasugrel NO debe administrarse en pacientes en quienes no se conoce la anatomía coronaria (es decir, sin cateterismo planificado) 1
Evidencia que Respalda la Anticoagulación sin Cateterismo
El estudio CURE demostró que en pacientes con SCASEST manejados médicamente (solo 20% se sometieron a revascularización durante la hospitalización inicial), la terapia antiagregante dual con aspirina más clopidogrel redujo el resultado primario (muerte cardiovascular, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular) de 11.4% a 9.3%, una reducción del riesgo relativo del 20% (p<0.001). 4 La mayoría del beneficio ocurrió en los primeros dos meses, pero la diferencia se mantuvo durante todo el ensayo (hasta 12 meses). 4
Estratificación de Riesgo para Decisión de Estrategia Invasiva
Aunque el paciente no vaya a cateterismo inicialmente, es importante estratificar el riesgo: 1
Criterios de Muy Alto Riesgo (requieren estrategia invasiva inmediata <2h):
- Inestabilidad hemodinámica o shock cardiogénico
- Dolor torácico recurrente o continuo refractario al tratamiento médico
- Arritmias potencialmente mortales o paro cardíaco
- Insuficiencia cardíaca aguda con angina refractaria o desviación del ST 1
Criterios de Alto Riesgo (requieren estrategia invasiva temprana <24h):
- Elevación o caída de troponina compatible con infarto de miocardio
- Cambios dinámicos del ST o de la onda T
- Puntaje GRACE >140 1
Criterios de Riesgo Intermedio (requieren estrategia invasiva <72h):
- Diabetes mellitus
- Insuficiencia renal (TFGe <60 mL/min/1.73 m²)
- FEVI <40% o insuficiencia cardíaca congestiva
- Puntaje GRACE >109 y <140 1
Terapias Médicas Adicionales Esenciales
Estatinas de alta intensidad deben iniciarse lo antes posible y mantenerse a largo plazo 1, 2, 3
Betabloqueadores si hay taquicardia o hipertensión sin signos de insuficiencia cardíaca 2, 3
Nitratos para alivio sintomático del dolor torácico persistente o recurrente 2, 3
Inhibidores de la ECA en pacientes con disfunción sistólica del VI, insuficiencia cardíaca, hipertensión o diabetes 2
Inhibidores de la bomba de protones en pacientes con riesgo mayor al promedio de sangrado gastrointestinal debido al uso de antiagregantes y anticoagulación 2, 5
Advertencias Críticas
No suspender la anticoagulación simplemente porque no se planifica cateterismo - esto aumenta significativamente el riesgo de eventos isquémicos recurrentes y muerte 2, 3
Evitar prasugrel en pacientes sin anatomía coronaria conocida (sin cateterismo) 1
Continuar la anticoagulación hasta el alta hospitalaria o hasta que se realice revascularización 2, 3
En pacientes tratados con fondaparinux que posteriormente requieran ICP, debe añadirse heparina no fraccionada antes del procedimiento 1
Monitorizar el riesgo de sangrado - la anticoagulación aumenta el riesgo hemorrágico, pero el beneficio en reducción de mortalidad y eventos isquémicos supera este riesgo en SCASEST 2, 5