What is the management and diagnosis approach for a patient with elevated alkaline phosphatase, normal total bilirubin, and normal alanine aminotransferase (ALT) levels?

Approche diagnostique d'une phosphatase alcaline élevée isolée

Pour une phosphatase alcaline à 151 U/L avec bilirubine et ALT normales, confirmez d'abord l'origine hépatobiliaire en dosant la GGT, puis réalisez une échographie abdominale pour exclure une obstruction biliaire ou une pathologie hépatique sous-jacente. 1

Étape 1: Confirmer l'origine hépatobiliaire

• Dosez la gamma-glutamyl transférase (GGT) immédiatement pour déterminer si la phosphatase alcaline élevée provient du foie ou d'une autre source (os, intestin) 1, 2
• Si la GGT est normale, l'élévation provient probablement de l'os (croissance osseuse, maladie de Paget, métastases osseuses) et nécessite une évaluation différente 3, 2
• La 5'-nucléotidase peut également être utilisée, bien que moins couramment 1

Étape 2: Bilan hépatique complet

Une fois l'origine hépatobiliaire confirmée (GGT élevée):

• Vérifiez les transaminases (AST, ALT), la bilirubine totale et directe, l'albumine et le temps de prothrombine pour caractériser le type d'atteinte hépatique (cholestatique vs hépatocellulaire) 1, 2
• Revoyez minutieusement l'historique médicamenteux pour identifier une cause médicamenteuse potentielle 1
• Recherchez les facteurs de risque de maladie hépatique: consommation d'alcool, comorbidités, symptômes (douleur du quadrant supérieur droit, prurit, ictère) 1, 2

Étape 3: Imagerie initiale

• L'échographie abdominale est l'examen de première ligne pour évaluer une obstruction biliaire (calculs, sténoses, tumeurs) et les lésions hépatiques 1, 2
• Cet examen permet d'identifier rapidement les causes obstructives qui nécessitent une intervention urgente 2

Étape 4: Bilan sérologique ciblé

Si l'échographie ne révèle pas d'obstruction évidente:

• Obtenez les marqueurs d'hépatites virales (HAV-IgM, HBsAg, HBcIgM, anticorps anti-VHC) 1
• Recherchez les marqueurs auto-immuns pour la cholangite biliaire primitive (anticorps anti-mitochondries) et la cholangite sclérosante primitive 1, 2
• Ces tests sont particulièrement importants pour les élévations chroniques (≥6 mois) 1

Étape 5: Investigations avancées selon les résultats initiaux

• Si une maladie biliaire est suspectée sans obstruction claire à l'échographie, envisagez une cholangio-IRM ou CPRE pour évaluer une cholangite sclérosante primitive ou une sténose dominante 1
• Si une malignité est suspectée, considérez un scanner thoraco-abdomino-pelvien pour rechercher une tumeur primitive ou des métastases 1
• Une biopsie hépatique peut être nécessaire si le bilan initial est non concluant et que la phosphatase alcaline reste élevée, surtout si d'autres tests hépatiques sont anormaux 1, 2

Causes fréquentes à considérer dans votre cas

Avec une phosphatase alcaline modérément élevée (151 U/L) et des transaminases/bilirubine normales:

• Obstruction biliaire partielle ou intermittente (calculs, sténoses) 2, 4
• Cholangite biliaire primitive (CBP) ou cholangite sclérosante primitive (CSP) débutante 2
• Lésion hépatique médicamenteuse cholestatique 1, 2
• Infiltration hépatique maligne (métastases hépatiques, même avec bilirubine normale) 4, 5
• Sepsis (peut causer une phosphatase alcaline très élevée avec bilirubine normale dans 70% des cas) 4
• Maladie hépatique infiltrative non maligne (sarcoïdose, amylose) 4

Surveillance et suivi

• Pour les patients asymptomatiques avec élévation légère, examen physique normal et fonction hépatique intacte, un suivi clinique rapproché est raisonnable si le bilan initial est non révélateur 1
• Répétez les tests dans 2-5 jours pour confirmer la reproductibilité et la direction du changement 6, 2
• Pour les élévations persistantes, une évaluation sérologique et radiologique complète est justifiée 1

Pièges à éviter

• Ne présumez pas d'une origine hépatobiliaire sans confirmation par GGT ou isoenzymes, car les sources osseuses sont fréquentes 3, 2
• Une échographie abdominale normale n'exclut pas une cholangite sclérosante primitive 2
• Les patients avec sepsis peuvent avoir une phosphatase alcaline extrêmement élevée avec bilirubine normale 4
• 47% des patients avec phosphatase alcaline isolée élevée d'étiologie initialement incertaine avaient une malignité sous-jacente, soulignant l'importance d'une évaluation complète 5
• Les élévations transitoires sont fréquentes et se normalisent souvent en 1-3 mois, mais les élévations persistantes nécessitent une investigation approfondie 7