How to manage hyperprolactinemia without a causative medication?

Prise en charge de l'hyperprolactinémie à 34 μg/L sans cause médicamenteuse

Avec une prolactine à 34 μg/L (légèrement élevée) et aucune médication causale, vous devez d'abord confirmer l'hyperprolactinémie par un second dosage à jeun le matin, exclure les causes secondaires (hypothyroïdie, insuffisance rénale/hépatique, macroprolactinémie), puis obtenir une IRM hypophysaire pour rechercher un prolactinome. 1

Confirmation diagnostique initiale

• Répétez le dosage de prolactine le matin à jeun pour exclure une élévation transitoire liée au stress, car le stress peut élever la prolactine jusqu'à cinq fois la limite supérieure de la normale 1, 2
• Pour des élévations modestes comme celle-ci, envisagez des prélèvements sériés espacés de 20-60 minutes via un cathéter pour différencier l'hyperprolactinémie liée au stress d'une cause organique 1, 3
• Les valeurs normales de prolactine sont typiquement <20 μg/L chez l'adulte non enceinte, avec des variations selon l'âge et le sexe 2

Exclusion des causes secondaires obligatoires

Avant toute investigation supplémentaire, vous devez systématiquement éliminer:

• Hypothyroïdie primaire: Dosez TSH et T4 libre, car 43% des femmes et 40% des hommes avec hypothyroïdie primaire présentent une hyperprolactinémie 2
• Grossesse: Test de grossesse chez toute femme en âge de procréer 1
• Insuffisance rénale chronique: Créatinine et DFG, car 30-65% des patients avec IRC ont une hyperprolactinémie 2
• Insuffisance hépatique sévère: Bilan hépatique complet 2
• Macroprolactinémie: Recherchez la macroprolactine, présente dans 10-40% des cas d'hyperprolactinémie et ne nécessitant généralement pas de traitement 1, 3

Bilan hormonal complémentaire

• Dosez la LH chez tous les patients avec hyperprolactinémie confirmée pour établir l'étiologie 1, 3
• Évaluez les symptômes cliniques: aménorrhée/oligoménorrhée, galactorrhée, infertilité, dysfonction érectile, baisse de libido, troubles visuels 1
• Mesurez l'IGF-1 pour exclure une hypersécrétion mixte de prolactine et d'hormone de croissance 1

Imagerie hypophysaire

Obtenez une IRM hypophysaire avec et sans contraste même avec cette élévation modeste de prolactine, car:

• Les adénomes hypophysaires peuvent présenter des élévations modestes de prolactine, et la détection précoce influence les résultats thérapeutiques 3
• L'American College of Radiology recommande l'IRM pour toute hyperprolactinémie inexpliquée, sans seuil minimal de prolactine spécifié 3
• Attention au "hook effect": Si vous trouvez une lésion volumineuse avec une prolactine paradoxalement normale ou légèrement élevée, demandez des dilutions sérielles du sérum, car cet effet survient dans environ 5% des macroprolactinomes 2

Traitement selon les résultats

Si prolactinome confirmé:

Les agonistes dopaminergiques sont le traitement de première ligne pour réduire la prolactine sérique et induire la réduction tumorale 1:

• La cabergoline est préférable à la bromocriptine en raison d'une efficacité supérieure et d'une meilleure tolérance 1, 4, 5
• Posologie de la cabergoline: Commencez à faible dose (0,25-0,5 mg deux fois par semaine), administrée avec de la nourriture pour réduire les nausées 6
• Surveillance échocardiographique obligatoire: Échocardiogramme de base avant traitement, puis tous les 6-12 mois pour dépister une valvulopathie cardiaque, surtout avec des doses >2 mg/jour 6
• La bromocriptine (1,25-2,5 mg 1-2 fois par jour) reste le choix pour les femmes désirant concevoir en raison de données de sécurité plus robustes pendant la grossesse 7, 8

Surveillance sous traitement:

• Pour les macroprolactinomes: IRM de contrôle à 3-6 mois après le début du traitement 1, 9
• Pour les microprolactinomes: La ré-imagerie dépend du suivi clinique et biochimique, typiquement après 1 an puis tous les 5 ans si stable 1, 9
• Dosages de prolactine réguliers pour évaluer la réponse thérapeutique 1

Si microprolactinome asymptomatique:

• Aucun traitement n'est nécessaire; organisez un suivi régulier avec dosages sériés de prolactine et imagerie hypophysaire, car la croissance est rare 5, 9

Pièges à éviter

• Ne manquez pas le "hook effect": Niveaux faussement bas de prolactine dans les tumeurs volumineuses par saturation du test 1, 2
• Ne négligez pas la macroprolactinémie: Présente dans 10-40% des cas et peut ne pas nécessiter de traitement 1
• Surveillez les complications fibrotiques avec la cabergoline: Effusions pleurales/péricardiques, fibrose rétropéritonéale, surtout avec traitement prolongé à haute dose 6, 7
• Référez à l'endocrinologie si les niveaux de prolactine restent élevés après exclusion des causes courantes 1
• Arrêtez les agonistes dopaminergiques dès confirmation de grossesse, sauf en cas de macroprolactinome à expansion rapide 7, 9