Quando Retirar a Azatioprina em Paciente que Iniciou Rituximabe
A azatioprina deve ser retirada no momento da remissão completa após a indução com rituximabe, sendo então substituída pelo rituximabe como terapia de manutenção, especialmente em pacientes com doença recidivante ou PR3-ANCA positivo.
Contexto da Transição de Terapia
A decisão de quando retirar a azatioprina depende fundamentalmente do contexto clínico e do momento da introdução do rituximabe:
Se Rituximabe Foi Usado para Indução de Remissão
- Após atingir remissão completa (tipicamente aos 4 meses), a azatioprina deve ser descontinuada e o rituximabe iniciado como terapia de manutenção 1
- O rituximabe demonstrou superioridade sobre azatioprina na prevenção de recidivas após indução com rituximabe, com taxa de recidiva de 5% versus 29% aos 28 meses 2
- Em pacientes com doença recidivante tratados com rituximabe para indução, o rituximabe de manutenção reduziu o risco de recidiva em 59% comparado à azatioprina (HR 0.41; IC 95% 0.27-0.61) 3
Esquema de Dosagem Após Transição
Para manutenção com rituximabe após indução, utilize um dos seguintes protocolos 1:
- Protocolo MAINRITSAN: 500 mg × 2 na remissão completa, seguido de 500 mg nos meses 6,12 e 18 1
- Protocolo RITAZAREM: 1000 mg após indução de remissão, seguido de infusões nos meses 4,8,12 e 16 1, 3
Fatores que Favorecem Rituximabe sobre Azatioprina
O rituximabe é preferível à azatioprina nas seguintes situações 1:
- Doença recidivante prévia
- PR3-ANCA positivo (versus MPO-ANCA)
- Alergia ou intolerância à azatioprina
- Após indução com rituximabe (estudo RITAZAREM)
- Melhor qualidade de vida documentada com rituximabe versus azatioprina 1
Situações Onde Azatioprina Pode Ser Mantida
A azatioprina pode ser considerada como alternativa ao rituximabe em casos específicos 1:
- IgG basal baixo (<300 mg/dL) - risco de hipogamaglobulinemia com rituximabe 1
- Disponibilidade limitada de rituximabe 1
- Doença de novo com MPO-ANCA sem fatores de risco para recidiva 1
Duração da Azatioprina se Mantida
Se a decisão for manter azatioprina ao invés de rituximabe:
- Duração mínima: 18 meses a 4 anos após indução de remissão 1
- Dose: 1,5-2 mg/kg/dia na remissão completa, reduzindo 25 mg a cada 3 meses após 1 ano 1
- Glicocorticoides devem ser mantidos em baixa dose (5-7,5 mg/dia) por 2 anos quando usando azatioprina 1
Armadilhas Comuns a Evitar
Não descontinuar imunossupressão prematuramente: O estudo RAVE demonstrou altas taxas de recidiva quando terapia de manutenção não foi utilizada após indução com rituximabe 1
Não usar ambos simultaneamente para manutenção: Não há evidência para uso combinado de rituximabe e azatioprina na manutenção - escolha um agente 1
Atenção ao risco de mielotoxicidade: Se azatioprina for mantida temporariamente com rituximabe durante transição, aumentar frequência de monitoramento hematológico devido risco aumentado de supressão medular 1
Monitoramento Após Transição
- Durante uso de rituximabe: Monitorar níveis de IgG e infecções recorrentes; considerar reposição de imunoglobulina se IgG <3 g/L com infecções graves recorrentes 1
- Vigilância para recidiva: Avaliação clínica estruturada, marcadores inflamatórios e função renal em todos os pacientes 1
- Pacientes com MPO-ANCA, insuficiência renal e sem manifestações extrarrenais podem não necessitar manutenção prolongada, mas requerem monitoramento rigoroso 1