What is the best course of treatment for a patient with progressive neurological symptoms, including fatigue, weakness, cognitive decline, seizures, and incontinence, who has responded to pulse therapy and is currently taking azathioprine (Imuran) 50mg twice daily, and has been approved for rituximab (Rituxan)?

Tratamento Recomendado para Paciente com Doença Neurológica Progressiva Refratária

Inicie rituximabe imediatamente, descontinue azatioprina, e considere pulsoterapia adicional com metilprednisolona se houver progressão dos sintomas, dado que a paciente já tem aprovação para rituximabe e apresenta resposta inadequada à azatioprina.

Justificativa para Transição Imediata ao Rituximabe

A paciente apresenta um quadro neurológico progressivo com múltiplas recidivas apesar da pulsoterapia e azatioprina, indicando falha terapêutica com o esquema atual. A evidência mais robusta demonstra que:

• Rituximabe é superior à azatioprina para prevenção de recidivas em doenças neurológicas autoimunes com histórico de recaída (HR 0.41; IC 95% 0.27-0.61, p<0.001), reduzindo recidivas de 36% para 22% 1
• Em pacientes com doença recidivante que não respondem adequadamente à azatioprina, rituximabe demonstra eficácia significativamente maior na redução da taxa anualizada de recidivas 2
• A American Society of Clinical Oncology recomenda rituximabe para pacientes com sintomas neurológicos moderados a graves (Grau 2-4), especialmente quando há progressão apesar de terapia inicial 3

Protocolo de Administração do Rituximabe

Dose de Indução

• 1000 mg IV no Dia 1 e repetir após 2 semanas (Dia 15) 4, 5, 6
• Administrar metilprednisolona 100 mg IV 30 minutos antes de cada infusão para reduzir reações infusionais 6

Dose de Manutenção

• 500 mg IV a cada 6 meses após a indução, baseado em avaliação clínica 6
• Não administrar antes de 16 semanas após a última dose de indução 6

Manejo Concomitante de Corticosteroides

Dado que a paciente teve resposta parcial à pulsoterapia anteriormente mas está progredindo:

• Considere metilprednisolona 1g IV diariamente por 3-5 dias se sintomas graves (Grau 3-4) com fraqueza progressiva, incoordenação e incontinência 3
• Para sintomas moderados (Grau 2), utilize metilprednisolona 1-2 mg/kg/dia 3
• Após manejo agudo, realizar desmame de corticosteroides ao longo de pelo menos 4-6 semanas 3

Considerações Críticas Antes da Primeira Dose

Avaliação Pré-Tratamento Essencial

• Sorologia para hepatite B (HBsAg, anti-HBc, anti-HBs) - pacientes com anti-HBc positivo necessitam profilaxia antiviral 5
• Níveis de imunoglobulinas basais para monitoramento futuro 5
• Hemograma completo para avaliar linfócitos B CD19+ 5

Armadilha Importante: Flare de IgM

• Se a paciente tiver IgM elevado (≥4 g/dL), considere plasmaférese antes do rituximabe para evitar piora sintomática transitória 4, 5
• Aproximadamente 40-50% dos pacientes podem apresentar aumento transitório de IgM após rituximabe, potencialmente piorando sintomas neurológicos 5

Manejo Sintomático Adjuvante

Enquanto aguarda resposta ao rituximabe (que pode levar 2-4 semanas):

• Gabapentina, pregabalina ou duloxetina para manejo da dor neuropática 4, 5
• Avaliação e manejo da incontinência urinária 3
• Considerar anticonvulsivantes se história de crises convulsivas 3

Descontinuação da Azatioprina

• Suspenda azatioprina ao iniciar rituximabe - não há benefício em manter ambos e aumenta risco de imunossupressão excessiva 1
• A evidência demonstra que rituximabe isolado é mais eficaz que azatioprina para manutenção de remissão 1

Monitoramento Pós-Tratamento

• Avaliação neurológica a cada 2-4 semanas inicialmente para avaliar resposta 4
• Monitorar níveis de CD19+ B-células para guiar decisões de retratamento 5
• Vigilância para infecções, especialmente se desenvolver hipogamaglobulinemia 5
• Se hipogamaglobulinemia persistente sem infecção, continue rituximabe ao invés de trocar para outro agente 5

Considerações sobre Biópsia

A biópsia não foi realizada (motivo não especificado). Embora possa fornecer evidência definitiva de desmielinização do SNC 3, não deve atrasar o início do rituximabe dado:

• Quadro clínico compatível com doença autoimune do SNC
• Resposta prévia à pulsoterapia
• Progressão apesar de imunossupressão
• Lesões características na RM com espectroscopia

Terapias Adicionais se Refratário ao Rituximabe

Se progressão após 3 dias de rituximabe + corticosteroides em altas doses:

• Imunoglobulina IV (IVIG) 2 g/kg ao longo de 5 dias (0.4 g/kg/dia) 3
• Plasmaférese como alternativa à IVIG 3
• Nota: plasmaférese imediatamente após IVIG removerá as imunoglobulinas administradas 3

Prognóstico e Expectativas

• 78.8% dos pacientes tratados com rituximabe ficam livres de recidivas comparado a 54.3% com azatioprina 2
• Resposta clínica geralmente observada dentro de 2-4 semanas 4
• Remissão completa e duradoura alcançada em 83% dos casos de doenças autoimunes graves tratadas com protocolos incluindo rituximabe 7