La Perfusión Miocárdica NO es Ideal para Descartar Falsos Positivos
La gammagrafía de perfusión miocárdica tiene una especificidad moderada (70-89%), lo que significa que genera un número significativo de falsos positivos, especialmente en pacientes con baja probabilidad pretest de enfermedad coronaria. Por lo tanto, no es la herramienta óptima para "descartar" falsos positivos; más bien, puede generarlos 1.
Comprensión del Teorema de Bayes y Falsos Positivos
La aplicación del teorema de Bayes a la imagen cardíaca es fundamental para entender esta limitación:
- En pacientes con probabilidad pretest MUY BAJA de enfermedad coronaria, los resultados positivos de la perfusión miocárdica son frecuentemente falsos positivos 1
- La especificidad promedio de la gammagrafía con dipiridamol es del 70%, y la "normalidad" (porcentaje de estudios normales en población de bajo riesgo) es del 89% 1
- El valor diagnóstico de la perfusión miocárdica es mayor en pacientes con probabilidad pretest moderada (40-60%), no en aquellos con baja probabilidad donde se buscaría descartar falsos positivos 1
Cuándo Ocurren los Falsos Positivos
Los falsos positivos en la perfusión miocárdica son comunes en:
- Pacientes con probabilidad pretest muy baja de enfermedad coronaria que son sometidos a la prueba de manera inapropiada 1
- Mujeres de mediana edad (donde la especificidad puede ser menor) 1
- Presencia de artefactos técnicos: atenuación fotónica, movimiento del paciente, actividad del trazador bajo el diafragma 1
- Bloqueo de rama izquierda del haz (aunque la perfusión farmacológica es más precisa en estos casos) 1
El Sesgo de Verificación Reduce la Especificidad Aparente
Cuando solo los pacientes con perfusión anormal se someten a angiografía coronaria (el estándar de referencia), la especificidad aparece falsamente baja debido al sesgo de verificación 1. Esto significa que muchos "falsos positivos" nunca se confirman como tales porque los pacientes con estudios normales no reciben angiografía.
Hallazgo Importante: Los "Falsos Positivos" Pueden No Serlo
Un estudio reveló que el 31% de pacientes con perfusión anormal pero angiografía coronaria normal tuvieron eventos cardiovasculares durante el seguimiento (promedio 7.4 años), y hubo una fuerte correlación entre las regiones de anormalidad de perfusión original y la isquemia coronaria o revascularización posterior 2. Esto sugiere que:
- La angiografía coronaria puede no detectar enfermedad microvascular
- La perfusión miocárdica evalúa la significancia fisiológica, no solo la anatomía epicárdica 1
- Algunos "falsos positivos" pueden representar enfermedad coronaria real no obstructiva o disfunción microvascular 2
Recomendación Práctica Basada en Guías
No utilice la perfusión miocárdica en pacientes con probabilidad pretest muy baja de enfermedad coronaria, ya que los resultados positivos serán frecuentemente falsos positivos 1. En su lugar:
- Reserve la perfusión miocárdica para pacientes con probabilidad pretest intermedia (40-60%) 1
- En mujeres de mediana edad con angina, pacientes con ECG basal anormal, o angina con características atípicas 1
- Use el parámetro de "normalidad" (89%) en lugar de especificidad cuando evalúe poblaciones de bajo riesgo 1
Trampa Común a Evitar
No ordene perfusión miocárdica para "confirmar" que un resultado previo fue falso positivo en un paciente de bajo riesgo—esto solo perpetúa el problema del teorema de Bayes y puede generar más falsos positivos 1.