Contraception pour les patientes préménopausées
Pour les femmes préménopausées nécessitant une contraception, la pilule contraceptive orale combinée (COC) est indiquée et peut être utilisée en toute sécurité jusqu'à la ménopause chez les femmes sans facteurs de risque cardiovasculaire ou thrombotique, avec l'avantage supplémentaire de contrôler les symptômes périménopausiques et les irrégularités menstruelles. 1, 2
Options contraceptives recommandées
Contraceptifs hormonaux combinés (CHC)
Les CHC peuvent être utilisés chez les femmes préménopausées jusqu'à l'âge de 40 ans (catégorie 1) et après 40 ans (catégorie 2) selon les critères d'éligibilité américains. 1
Les formulations à faible dose d'éthinylestradiol sont préférées pour améliorer la tolérance tout en maintenant l'efficacité contraceptive. 2, 3
Les CHC offrent des avantages non contraceptifs importants pendant la périménopause : contrôle des irrégularités menstruelles, soulagement des symptômes climatériques, et protection contre les cancers ovariens et endométriaux. 1, 4
Contre-indication absolue : les CHC ne doivent pas être utilisés chez les femmes avec facteurs de risque cardiovasculaire ou thrombotique (hypertension, tabagisme, antécédents de thrombose veineuse). 1, 2
Contraceptifs progestatifs seuls
Pour les femmes qui ne peuvent pas utiliser les CHC :
La pilule progestative seule (POP) est classée catégorie 1 pour toutes les tranches d'âge préménopausiques. 1
Le système intra-utérin au lévonorgestrel (SIU-LNG/Mirena) présente des avantages particuliers pendant la périménopause : traitement des saignements menstruels abondants, protection endométriale, et peut être utilisé en combinaison avec l'œstrogénothérapie substitutive. 2, 4
Le DMPA (acétate de médroxyprogestérone retard) est classé catégorie 1 pour les femmes de 18-45 ans, mais catégorie 2 pour les femmes de moins de 18 ans et plus de 45 ans. 1
Les implants contraceptifs sont classés catégorie 1 pour tous les âges préménopausiques. 1
Dispositifs intra-utérins
Le DIU au cuivre est classé catégorie 1 pour les femmes de 20 ans et plus, avec l'avantage d'une efficacité prolongée permettant une utilisation jusqu'à 1-2 ans après la ménopause sans remplacement. 1, 4
Le SIU-LNG est particulièrement bénéfique pour réduire les saignements menstruels, fréquents pendant la périménopause. 4
Considérations spéciales pour la préménopause
Traitement de l'hypogonadisme
- Pour les femmes préménopausées hypogonadiques nécessitant également une contraception, la pilule contraceptive orale peut être administrée, ou alternativement un traitement hormonal substitutif transdermique (œstrogène seul si absence d'utérus, sinon combiné/séquentiel). 1
Durée de la contraception
La contraception fiable doit être maintenue jusqu'à confirmation de la ménopause : soit 2 ans d'aménorrhée avant 50 ans, soit 1 an après 50 ans, soit deux valeurs de FSH élevées (≥20-30 UI/L) après arrêt des méthodes hormonales pendant au moins 2 semaines. 2
La stérilité ne peut être présumée avant l'âge de 60 ans, car des grossesses spontanées ont été rapportées jusqu'à 59 ans. 2
Initiation et surveillance
Une mesure de la pression artérielle est requise avant l'initiation des CHC. 1, 5
Les CHC peuvent être débutés à tout moment si l'on est raisonnablement certain que la patiente n'est pas enceinte ; si débutés plus de 5 jours après le début des menstruations, une méthode barrière doit être utilisée pendant 7 jours. 1
Aucun examen pelvien n'est nécessaire avant l'initiation sauf indication clinique. 5
Pièges à éviter
Ne pas contre-indiquer systématiquement les CHC basé uniquement sur l'âge ; évaluer les facteurs de risque cardiovasculaire individuels. 1, 2
Ne pas sous-estimer le risque de grossesse pendant la périménopause : bien que la fertilité soit réduite, les grossesses non désirées surviennent à des taux similaires aux jeunes femmes et comportent des risques maternels et fœtaux élevés. 2, 6
Pour les patientes sous tamoxifène, éviter les inhibiteurs puissants et modérés du CYP2D6 ; envisager un passage aux inhibiteurs de l'aromatase avec suppression ovarienne si nécessaire. 1