Assinaturas Genéticas em Mulheres Sem Indicação Clara de Quimioterapia
Sim, as assinaturas genéticas como OncotypeDX e MammaPrint devem ser solicitadas especificamente em mulheres SEM indicação clara de quimioterapia, pois é exatamente neste cenário de incerteza clínica que estes testes demonstram maior utilidade clínica. 1
Contexto Clínico para Solicitação dos Testes
Quando Solicitar
OncotypeDX deve ser solicitado em:
- Pacientes com câncer de mama ER-positivo, HER2-negativo, linfonodo-negativo, com risco intermediário por critérios clinicopatológicos, onde a decisão sobre quimioterapia é incerta 1, 2
- Pacientes com 1-3 linfonodos positivos onde o benefício da quimioterapia é questionável 3
- Tumores maiores que 0.5 cm onde há incerteza sobre benefício de quimioterapia 3
MammaPrint deve ser solicitado em:
- Pacientes com câncer ER/PgR-positivo, HER2-negativo, linfonodo-negativo, com ALTO risco clínico pela categorização MINDACT 1
- Pacientes com 1-3 linfonodos positivos E alto risco clínico pela categorização MINDACT 1
Quando NÃO Solicitar
Evite solicitar estes testes em:
- Tumores muito pequenos (≤1 cm) com linfonodos negativos, onde quimioterapia já não seria oferecida 1
- Tumores muito grandes (>5 cm), câncer inflamatório, ou ≥4 linfonodos positivos, onde quimioterapia seria claramente indicada 1
- Pacientes com baixo risco clínico pela categorização MINDACT (para MammaPrint), pois estes já têm excelente prognóstico independente do resultado genômico 1
- Câncer HER2-positivo, pois dados são insuficientes e o padrão de tratamento inclui quimioterapia mais terapia anti-HER2 1
- Câncer triplo-negativo, pois dados são extremamente limitados e não há outras opções terapêuticas além de quimioterapia 1
Evidência de Utilidade Clínica
OncotypeDX
A evidência mais robusta vem de análises retrospectivas de ensaios prospectivos, mostrando que o benefício da quimioterapia em pacientes ER-positivos, linfonodo-negativos foi mais convincente na categoria de alto risco (redução de 27% na taxa de recorrência em 10 anos) 1. O teste OncotypeDX tem validade clínica estabelecida através dos estudos TAILORx e RxPONDER 2, 3.
Limitação importante: Três quartos dos resultados do OncotypeDX ficam nas faixas de risco intermediário e baixo, onde os intervalos de confiança das estimativas de risco de recorrência são amplos e sobrepostos, e a evidência de benefício da quimioterapia é inadequada 1.
MammaPrint
O estudo prospectivo randomizado MINDACT demonstrou que MammaPrint pode identificar pacientes com alto risco clínico mas baixo risco genômico que tiveram prognóstico relativamente favorável na ausência de quimioterapia adjuvante 1. Esta é evidência de nível IA 2.
Advertência crítica: Em pacientes com linfonodos positivos, os pacientes devem ser informados que um benefício da quimioterapia não pode ser excluído, particularmente naqueles com mais de um linfonodo envolvido 1. O teste deve ser usado com cautela em pacientes com 2-3 linfonodos positivos devido ao número relativamente limitado destes pacientes no estudo MINDACT 1.
Armadilhas Comuns a Evitar
Não Solicite Múltiplos Testes
Não há dados sugerindo que solicitar mais de um teste no mesmo paciente seja útil para guiar decisões de tratamento 1. Escolha o teste com o qual você está mais confortável 1.
Não Use Como Única Justificativa
O grupo de trabalho IMPAKT 2012 concluiu que não estava claro pela evidência atual que modificar decisões de tratamento baseado nos resultados de um teste genômico resultaria em melhora do desfecho clínico, e não endossou omitir quimioterapia em pacientes com câncer de mama ER-positivo SOMENTE com base em baixo risco pelo teste genômico 1.
Integre com Fatores Clinicopatológicos
OncotypeDX fornece informação prognóstica independente daquela derivada do algoritmo Adjuvant!, mas combinar o resultado com características clinicopatológicas pode fornecer avaliação de risco melhorada 3.
Evidência Direta vs. Indireta
Ponto crítico de interpretação: Nenhuma evidência direta vincula o uso de qualquer um destes testes a desfechos clínicos melhorados 1, 4. A evidência disponível é indireta, mostrando capacidade prognóstica e mudança nas decisões de tratamento em 21-74% dos participantes 4.
O grupo de trabalho EGAPP encontrou evidência indireta encorajadora para OncotypeDX, e plausibilidade para uso potencial de MammaPrint 1. Três estudos em andamento podem fornecer evidência direta para determinar a utilidade clínica 4.
Custo-Efetividade
Ambos os testes têm 86-100% de probabilidade de serem custo-efetivos em limiares de disposição a pagar de $50,000 por QALY 2. OncotypeDX provavelmente é custo-efetivo comparado ao MammaPrint em comparações diretas 2. Análises alemãs sugerem que OncotypeDX resulta em economia média de 2,500€ vs. EndoPredict, 1,936€ vs. MammaPrint, e 649€ vs. Prosigna por paciente 5.